付义主任川芎治疗头痛经验总结*

王 莹 熊志强 付 义

川芎性味辛温，归肝、胆、心包经。具行气开郁、祛风燥湿、活血止痛之功，乃治疗头痛之要药。运用中医传承辅助平台对全国第六批名老中医付义2019年1月—2020年7月在治疗头痛疗效确切120例方剂分析中，川芎出现频次达112次，就付义老中医运用川芎治疗头痛进行经验总结。

1 外感头痛

1.1 外感风寒头痛川芎茶调散。由川芎、薄荷、荆芥、羌活、防风、白芷、细辛、甘草等组成为末，予清茶冲调而下故得名。出自宋代《太平惠民和剂局方》。此方多用于治疗外感风邪引发的头痛。其症可见：头痛，以偏头痛或巅顶作痛为主；伴见恶寒发热，鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮者。

典型验案：患者李某，男，37岁。因“反复头痛20余年，再发半月余”，于 2020 年4月9日就诊。患者诉从高中开始，经常出现头痛。稍有不适，即发头痛。此次发病于2周前，晚上外出吹风后出现发热、头痛，以巅顶胀痛、跳痛为主。经西医对症处理后热退，头痛仍在，以胀痛跳痛为主，严重时可有刺痛发作，1～2 min缓解。既往史无特殊交代。查体:血压：110/70 mmHg，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，神经系统查体未见明显阳性体征。舌质淡红，苔薄白，脉浮而细。血常规正常，颈部血管彩超提示：右侧椎动脉阻力指数增高。头颅CT未见异常。诊断为:外感头痛，外感风寒。治以祛风止痛、舒经通络。方用川芎茶调散加减，处方:川芎 20 g，薄荷6 g，荆芥 15 g，羌活15 g，防风20 g，白芷 15 g，细辛6 g，甘草5 g，全蝎3 g，僵蚕10 g。颗粒剂，5 剂，绿茶水冲服，日 1 剂，二分服。5 d后复诊，疼痛完全缓解。

按：川芎茶调散是治疗外感风邪头痛的常用方，其疏风止痛疗效显著。方中川芎为君药，性味辛温、香窜力强：上可至巅顶，下能达涌泉，外可御皮毛，旁温达四肢；兼具祛风行气、活血止痛之功效，所以适用于外邪痹阻脉络引起的头痛、全身酸痛；薄荷、荆芥为臣，在方中起疏风散寒止痛、清利头目之效，助川芎加强疏解止痛之功，尤其是头目胀痛患者可稍加剂量；羌活、防风、白芷、细辛性味辛温，分别为太阳经、阳明经、太阴经头痛的引经药；四药引经为佐，同时兼顾辛散风邪、清利头目、活血止痛之功。头痛自脑后至巅顶，甚至连及项背，病位属太阳经者，加大羌活、防风剂量，最大都可用至20 g；头痛在前额，连及目睛，病位在阳明者，白芷可用20 g，加用升麻、葛根；头重如裹、昏重沉空，伴随出现心经症状：眩晕、心烦、失眠、耳鸣以及健忘、精神疲惫；以及肾经的男性阳痿、遗精，女性出现闭经、带下、月经异常，都属于少阴头痛。细辛可用3～15 g，加用独活10～20 g。过敏体质的患者细辛有可能发生过敏反应，从小剂量(3 g)起用；全蝎、僵蚕为虫类药物，具有搜风通络、解痉止痛之功，多用于久病头痛，频繁发作者；甘草调和诸药为使；茶叶在方中起到制约之效，制约其他风药温燥之性，防止辛散太过。本方不宜用煎煮法，多用中药颗粒剂、绿茶水冲服。中医传承辅助平台对付主任方剂分析统计，基于复杂系统聚类治疗头痛的新方此方为羌活、防风、白芷、细辛、川芎药物组合。

1.2 外感风热头痛芎芷石膏汤。由川芎、白芷、石膏、藁本、羌活及菊花组成，出自吴谦编修的《医宗金鉴》。此方多用于治疗外感风热引发的头痛。其症可见：头痛而胀，甚则疼痛如裂，伴见发热恶风，面红目赤，口渴欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

典型验案：范某某，男，32岁。因发热头痛伴呕吐3 d，于2020年5月11日就诊。患者3 d前因发热头痛伴呕吐1 d在外院住院治疗，诊断为颅内高压？病毒性脑病？外院住院3 d后，患者仍发热，体温在37.9～ 40 ℃波动，头痛难忍，故来看中医。就诊时患者被搀扶入诊室：头胀痛欲裂，用发带束住头部，发热微恶寒，体温 38.8 ℃，口渴喜饮凉水，纳差，大便3 d未解，小便黄量少。查体：舌质红，苔黄腻，脉浮数。血压145/90 mmHg，体质量102 kg，心率110次/min，率齐，腹型肥胖，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查回报：头颅磁共振；心电图提示：窦性心动过速。付主任诊断：外感头痛，风热症。治疗以疏散风热、清利头目为法，予以芎芷石膏汤加减，处方如下：川芎 20 g，白芷 10 g，石膏30 g，菊花 15 g，藁本 12 g，羌活12 g，柴胡15 g，黄芩 6 g，大黄10 g。1剂，水煎分2次温服。服药后患者解大便6次，热势渐退，体温未超过38 ℃，头胀痛缓解，但仍觉头目胀痛。第2日复诊，中药守方，去大黄，加蔓荆子15 g，石膏减量为20 g。5剂，日1剂，分2次温服。1周后患者复诊，诉服药3剂后热退，头痛明显缓解。血压130/85 mmHg。在外院复查头颅血管MR成像未见异常，24 h血压监测正常范围内，已经出院。

按：患者初诊时头胀痛欲裂，伴见发热，恶风不显，面红耳赤，口渴喜饮。舌红苔薄黄，脉浮数。病属风热外袭，上扰清空，故头胀痛欲裂；风热上扰，故面红目赤；风热犯表，则发热或恶风；热为阳邪，入里灼热伤津，故口渴喜饮、大便秘结。舌红苔黄脉浮数更印证了我们的判断。方中川芎、白芷、石膏疏风清热为君药：川芎为辛散解郁、通达止痛；白芷辛温芳香，既能解表散寒，又能通窍止痛；石膏性味辛甘大寒，善清气分之热；三药合用，辛者止痛、温者散寒、甘寒退热，共奏解表退热止痛之效。藁本、羌活祛风散寒止痛为臣药；川芎、白芷、羌活、藁本但偏于辛温，伍以菊花疏散风热，并与石膏一起纠其温性，全方以辛凉为主效，疏风散寒，清泻郁热，通络止痛。该患者表热症仍在，里热症渐出，故加用柴胡与黄芩相配，散半表半里之热，使热达于表而解。患者大便秘结，加用大黄通便退热。防腹泻引邪入里，故药开1剂，观察病情。中病即减量。故第二日复诊，去大黄，加蔓荆子清利头目。此类年轻患者，以头目胀痛为主者，虽中药可控制病情，仍需磁共振血管成像检查排除脑血管瘤病变。患者形体肥胖，日后需监测血压、控制体质量。芎芷石膏汤还适用于风热外邪引起的牙疼、三叉神经痛等症。加天麻、钩藤、白芍、蜈蚣、地龙、全蝎可治证属肝经风火之偏头痛。

2 内伤头痛

2.1 气血亏虚头痛四物汤。熟地黄、当归、白芍、川芎4味药物组成，出自唐代《仙授理伤续断秘方》，具有补血和血、活血调经的功效，多用于妇科血虚病患。在治疗内伤头痛，属气血亏虚症者，亦不离此方。其症可见：头痛时发时止，遇劳加重。伴见：神疲乏力，气短懒言，面色少华，心悸气短，自汗畏风，舌淡，苔薄白，脉细弱或大而无力。

典型验案：张某某，女，50 岁。2020 年6月 5 日因“反复头痛 10余年，加重1周”就诊。自诉近10余年反复出现头痛，服用川芎茶调散、头痛宁胶囊、复方天麻片等药物，病情能稍缓解，但均未能彻底根除。近1周因工作劳累，头痛加重，夜寐差。症见:头痛，以空痛为主，纳可，难以入睡夜寐差，心绪不宁，易烦躁，二便调。末次月经2020年4月30日，经期12 d，量前多后少，色暗红。查体：血压100/60 mmHg，舌淡暗红，苔薄白，脉细。头颅 CT 提示，未见异常。颈部血管彩超提示：双侧颈动脉偏细，右侧椎动脉阻力增高。血常规提示：血红蛋白91 g/L。付主任诊断:内伤头痛，心脾气血两虚症。治疗以养血活血、补益心脾为法，予四物汤加归脾汤，处方如下: 熟地黄15 g，当归10 g，白芍15 g，川芎6 g，黄芪30 g，白术15 g，当归10 g，茯神15 g，远志15 g，龙眼肉15 g，酸枣仁30 g，党参10 g，木香6 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。1周后复诊，诉头痛减轻。偶有肩颈部胀痛诱发头晕，疼痛不显。原方加葛根20 g，木瓜15 g。继用7剂，头痛未发。

按：此患者更年期女性，前期月经经期延长，其素体心脾不足，脾不统血，失于固摄，故见经期延长；经期延长，失血过多，导致血虚；后期因工作劳累，失于调养，气血更亏；清窍因此失于濡养，故见头痛。此患者以气血亏虚为标，心脾两虚为本。标本同治，故以四物汤加归脾汤以治之。四物汤中以熟地黄为君，其味甘性温，能补肾水滋肝阴，补血中又有活血之功，虽不止痛，却又有治本之意，血虚得补，清窍得养，治病求本；当归性味甘温，有“血中之气药”之称，既能补血又能活血，“补中有动，行中有补”，助熟地黄补血生血，又可活血行滞，为方中臣药。白芍酸甘质柔，归经肝脾，功擅养血敛阴，与川芎同为使药。川芎温窜辛散，上行头目，得白芍则升而不致上升太过，伤害头目；亦不致迫血妄行。川芎配当归养血活血、去瘀生新并举，活血补血止痛共奏。四物汤中以当归、白芍、熟地黄养五脏之阴，川芎调营中之气。五脏和而血自生。四药滋而不腻，温而不燥烈，共奏补血行血之效。加用归脾丸以助其健脾补血养心：心主血，脾统血，心脾健，气血充，则头痛自除。瘀滞较重的可将熟地黄换生地黄、白芍改赤芍，再加桃仁、红花，以加强活血化瘀行滞的功效。

2.2 气机郁滞头痛越鞠丸。由香附、川芎、苍术、神曲、栀子组成，出自《丹溪心法》。具有疏解诸郁之功效。气郁头痛多因情志触发，气逆于上故而头痛。其症可见头痛，头目昏眩，胸腹胀满，呕吐酸水等。

典型验案：患者李某某，女，23岁，2020年3月30日初诊。因反复头痛1余年就诊。患者近1年来，因考研压力大，情绪烦躁，反复出现头痛，发作时头胀而眩，严重时疼痛欲裂。头痛发作时伴见胸闷气憋，呼吸困难，恶心欲吐，严重时发生呕吐一次。自诉大哭一场能稍结头痛和烦闷。大便结，小便黄，月经延期约2个月一行，色淡暗。舌质淡暗，苔白，脉弦数。付主任诊断：内伤头痛。辨证：气机郁滞。治疗以理气解郁为法。方以越鞠丸加减：香附12 g,川芎6 g，栀子 10 g,苍术6 g,神曲10 g，菊花10 g，决明子15 g，白蒺藜10 g，钩藤10 g，白芍15 g，大黄6 g,甘草 6 g。7剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。嘱：放松心情、暂缓学习，避免精神压力等刺激。1周后复诊，诉头痛未发作，但日解稀便5次，乏力明显。守方去大黄。14剂。4月30日复诊，诉头痛近1个月未发。

按：患者为青年女性，女子以肝为先天。近期因学习紧张、课业繁重、压力不得疏解，导致情志不畅。情志不畅而致脏腑气血疏泄失调,气郁则血瘀,不通则痛。气机不能濡养头目，学习紧张脑窍失于濡养，故头痛立现。肝气郁结，气机不畅，则胸闷纳差；气郁日久势必及血，而致血郁，则月经延期；肝郁乘脾，脾运化失司，故见饮食不消、暖气呕恶；水谷不运，则为食郁。本案的治疗重在行气解郁，使气行则血行，气顺则火、湿、痰、食诸郁皆消。越鞠丸是治六郁证的代表方，方中香附疏肝解郁，以治气郁；川芎活血行气，以解血郁，且其为血中之气药，可助香附行气之功，强化了本方行气为主的思路。栀子苦寒泄热，以清火郁；苍术燥湿运脾，以行湿郁；神曲消食导滞，以除食郁；诸药合用，共奏行气解郁之功。肝郁乃诸郁之源,故加菊花养肝,决明子清肝, 白蒺藜舒肝,钩藤平肝, 白芍柔肝。全方疏肝解郁，川芎在方中活血行气，引药上行，郁解气畅，故头痛止。

2.3 瘀血头痛血府逐瘀汤。由当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝组成、出自清代王清任的《医林改错》。瘀血头痛临床可见其疼痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移，日轻夜重。此类患者或头部有外伤史，或长期头痛史，舌暗红，或舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白，脉弦细或细涩。

典型验案：患者余某某，男，53岁。自诉2年前车祸外伤，头部受到猛烈撞击，昏迷2周。后经积极抢救好转。此后反复出现头部剧烈疼痛，重则如锥，轻则如刺。西医输液及康复理疗均未见好转。来诊时诉频繁出现头痛，约每周发作1～2次。遇劳累、烦躁时头痛欲裂，疼痛可持续数日；轻症时疼痛仅如针刺，数分钟内可缓解。手足麻木，纳食可，夜寐尚可。查体：舌质紫暗，舌面可见3处瘀斑，舌下脉络迂曲，脉沉弦。血压：130/85 mmHg，心肺听诊无异常。半年前头颅CT提示：双侧半卵圆及基底节区多发性缺血灶。付主任诊断：内伤头痛，辨证：瘀血头痛。治疗以活血祛瘀、行气止痛为法。方以血府逐瘀汤加减：桃仁20 g，红花15 g，川芎30 g，赤芍20 g，当归15 g，生地黄15 g，柴胡15 g，甘草10 g，枳壳15 g，桔梗10 g，牛膝10 g。7剂 日1剂，分2次温服。7 d后复诊诉服中药1周，头痛未发、故守方桃仁减量为15 g，红花减量为10 g。继服14剂。第3次复诊诉头痛近半月未发。

按：本案患者外伤后头痛，疼痛性质以刺痛、锥痛为主，符合瘀血头痛的特征。舌质紫暗、瘀斑及脉络迂曲均为瘀血之象。治疗既要活血祛瘀，还要理气止痛。以血府逐瘀汤治之。全方以桃仁破血行滞润燥，红花活血化瘀止痛，桃仁、红花共为君药。有瘀必有虚，故又以四物(赤芍、川芎、地黄、当归)和四逆(柴胡、枳壳、赤芍、甘草)并用为臣，疏肝理脾，养血调冲，血海充足，则诸症自除。以生地黄易熟地黄，防止滋腻留寇；赤芍易白芍，增强活血功能。桔梗宣肺利气，载药上行，牛膝引药下行，一升一降，使气血上下贯通，宣畅气机，理气行滞，气行则血行。川芎在方中起到行气活血之效，并与桔梗一起载药上行入头痛。药到方能痛除。

3 小结

付主任认为头痛的病因分为外感和内伤：病机可归纳为风、火、痰、虚、瘀5点；治疗要抓住不通则痛和不荣则痛2个要点，实者宣通，虚者补益。外感头痛多因风邪杂夹寒、热、湿邪侵袭经络，风邪入侵必上犯巅顶, 故发头痛。川芎在此用其辛散温通的特性，辛寒辛温、宣散外邪；舒展清阳，温通气机；行气活血，引药上行入脑窍，从而疼痛自止。内伤头痛又有虚和瘀之分。气血亏虚, 不能荣养脑窍而见头痛者，当以补血养荣为主。川芎入肝经补肝血，肝血荣则脑窍濡润，脉络充盈, 故头痛可止；瘀滞头痛多因肝经瘀滞, 致使脑窍脉络痹阻, 血流不畅, 清阳被遏, 脑失所养, 而致头痛。川芎擅长活血行气，能通能补，为血中之气药。行气活血, 化瘀通络, 通窍活血头痛自止。肝气郁结, 肝阳上亢头痛, 川芎可作为佐使药，引药入肝经，载气上行脑窍以止痛。

古代有“头痛不离川芎”的说法，明代李杲对川芎有“上行头角，助元阳之气而止痛；下行血海，养新生之血以调经”的评价。川芎主要功效为活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛，为血中之气药。付主任使用川芎用量在3～30 g：川芎起君、臣之效时，用量10～30 g；初发风寒头痛，重用川芎祛风散寒、通窍止痛为君药，用量10～20 g，配伍荆芥、防风、羌活、藁本、细辛、白芷增强疏风散寒之效果；风热头痛加用薄荷、栀子、黄连、石膏、菊花以纠其温性；慢性头痛，遇风即发者，川芎可加大剂量用20～30 g，佐以当归、薄荷、茶叶兼制其升散燥烈之性；内伤头痛属不通则痛者，如：痰浊瘀血、气郁气滞、病久不愈者，用川芎破瘀行气、通痹开郁、疏通脑络、载药上行头目巅顶用量在20～30 g，川芎应大量应用，并加用全蝎、僵蚕、水蛭、蜈蚣、地龙等虫类药物，增强通络功效；内伤头痛属气虚血虚者，用川芎疏通气血，引药而达病所，以缓解疼痛，用量宜轻，3～10 g。

很多调查表明[1]近年来头痛的发病率逐年增加，与社会节奏的加快，人们的生活压力增加、生活无规律以及饮食不当密切相关。付主任认为中医“头痛”范畴不仅包括西医原发性头痛,还包括感染发热性疾病、高血压性头痛等继发头痛。现有很多川芎提取物针进剂可治疗头痛，这与川芎的有效成分是分不开的。我们通过中药系统药理学数据库和分析平台(TCMSP)中査询川芎，筛选类药性DL≥0.18，口服生物利用度OB>30%，具有合适的血脑屏障通透性-0.3

表1 中药川芎活性组分

很多研究表明[2-4]川芎中的药效成分主要包括苯酞类、有机酚酸类和生物碱类等化合物。川芎通过抑制炎性反应、氧化应激，保护内皮功能，抑制泡沫细胞形成，抑制血管平滑肌细胞增殖迁移，改善血管舒缩功能，抑制血小板聚集，调控细胞死亡等多靶标、多通路改善动脉粥样硬化从而缓解头痛等症状[5]。

我们总结名老中医付义治疗头痛辨证方法、有效方剂、常用药物，既要传承老中医专家的临床诊断和用药经验，也是对真实世界治疗头痛有效的中医药进行理论和药理研究。明确其中作用机理，推动名老中医经验总结和中药方剂现代化的发展进程。