医院科研管理的循证实践范式

翁律侃，徐 蕾

(上海交通大学附属胸科医院科教部,上海 200030)

1 传统经验主义的医院科研管理范式期待突破

科学作为人类的一种社会活动，其本质是解决难题，所追求的是理论解决问题的有效性。范式是一种带有普遍性的指导研究工作的科学世界观。库恩在《科学革命的结构》序言中对于“范式”给出定义：“所谓的范式通常是指那些公认的科学成就,它们在一段时间里为实践共同体提供典型的问题和解答。”[1]“它必须通过解决某些特定的科学问题来体现出其价值。问题的解决，成为进一步工作的模型。”[2]范式转型指的是一个领域里出现新的学术成果，打破原有的假设或者法则，从而迫使人们对本学科的很多基本理论做出根本性修正。从本质而言，范式转型就是冲出原有的束缚和限制，为人们的思想和行动开创新的可能性。

医院科研管理的范式是在历史更替过程中不断变化和发展，发展至今，原有的科研管理范式遭遇着挑战与危机。医院传统科研管理范式表现出鲜明的经验主义特征，不能很好地解决医院科研管理所出现的一些新问题、新情况，具体表现在：①管理方式老旧，抓不住问题的重点，过分注重经验；②管理内容局限，缺乏对现实情况的融入；③管理过程缺乏系统性，不符合大数据时代趋势；④管理单向输出，过于强调评价灌输；⑤管理合力缺失，不符合协同应用的形势。此外，还存在管理目标的工具性和功利性、以管理者的“独白”为主和管理评价标准过于单一等诸多问题。总体而言，传统的医院科研管理是一种“以评价标准要求为本位，由上到下”的经验主义范式。该范式凸显的是集体意识，很大程度上忽视个人的利益诉求和发展需要，已不能满足医生主体的需要。为顺应时代发展潮流，医院科研管理亟待范式转型，而且范式转型能够为医院科研管理的发展提供新的研究思维和角度，扩展学科理论研究的场域。

2 循证实践在医院科研管理中的具体运用

“循证实践”(evidence-based practice)概念，指实践者根据研究者提供的最佳证据，在管理者的规划与协调下，参考相关的实践指南、标准或手册，在考虑实践对象具体特征基础上进行的实践[3]。医院科研管理其本质属性与循证实践的理念内核契合，其学科体系、概念、方法和实践应用需要考量对象的情况与愿望，注重效果的评价与改进，体现民主与实效。医院科研管理及规律存在于科研管理实践中，因此，科研管理学研究的场域是管理实践，是科研管理实践鲜活的世界。医院科研管理的循证实践，具体运用分五个流程：询问、搜寻、评估、应用、分析调整。询问环节回答重要性、搜寻环节回答真实性、评估环节回答有效性和可靠性、应用环节回答适用性、分析及调整环节回答可重复性。

2.1 “询问”环节提出医院科研管理的重要问题关于医院科研管理研究与实践中的存在问题，以往总是从经验主义出发预设出诸多问题。基于循证实践思维的医院科研管理，应以医生为中心，采取PICO(Population, Intervention, Comparison, Outcome)框架，寻找出与科研管理息息相关的问题。这些问题落实到医院科研管理之中，既是循证思维的主脉，也是科研管理共同体进行循证实践的起点。

就具体实际操作而言，需要使用PICO框架。其中：P(Population)是服务对象或群组，指接受服务或干预措施的人士或相关潜在受惠人群，具体到医院科研管理当中，主要指接受服务的医生；I(Intervention)是干预措施，指给予医生的服务及具体的干预计划；C(Comparison)是比较，指搜集、寻找到现有的为科研管理提供的诸多干预措施，然后进行比较与甄别。O(Outcome)是结果，指衡量服务或干预措施的方法，以确定措施能否达到预期效果，如在具体的医院科研管理的干预措施实施过程中，要确定一整套衡量服务和干预措施的方法，以确定这些措施是否达到预期的效果。比如，对于临床医生自主开展科研(P)，以培训指导方式为例(I)，用以评价体系为导向和以志趣为导向两种模式比较(C)，进行跟踪调查科研成果(O)有什么影响。再比如，对于带教研究生(P)，以导师参与科研管理为例(I)，用主动参与和被动应付两种模式比较(C)，对研究生学业成果(O)有什么影响。诸如此类的子集问题，包括管理梯度、价值观引导、思潮辨析、科研文化开展、导学关系构建、利益诉求等均可纳入询问环节。

2.2 “搜寻”环节找到医院科研管理“因事而化”的最佳证据如何摆事实、讲道理，就需要搜寻最佳证据。就需要类似循证实践，将证据进行质量分级，形成5S证据金字塔，再决定哪一种证据的等级最能回答该问题。搜寻“因事而化”的最佳证据过程，即科研管理由事件、事实最终上升到事理的过程。

5S证据金字塔由上而下分别是：系统(Systems)、总结(Summaries)、摘要(Synopses)、综述(Syntheses)、研究(Studies)。系统是指计算机化的决策支援系统，它会根据服务对象的资料，从合适的研究中搜寻最好的证据。如果没有这样的系统，退而求其次，找总结层级，查看已整合的证据，例如教科书或实践指南，特别是系统性文献回顾或综述，可提供与干预措施相关的资料，是对某类证据的全面概述。摘要是指经简要评估的文章或评论，可以在服务范畴的实证期刊里寻找，提供广泛的研究和系统性文献回顾的扼要描述。综述是指特定主题的系统性文献回顾，用于解答实际环境中的问题。最下一个层级是原始研究，而个人经验属于原始研究中效力最低的证据。

2.3 “评估”环节确保医院科研管理证据的价值效用运用循证方法进行评估，有助于确保证据是有关系和有参考价值的。评估的内容包括：有效性和可靠性。医院科研管理的研究对象是科研管理现象及其规律，努力寻求并致力优化医院科研管理的“金标准”。运用敏感度、特异度、似然比的定量值，确定偏倚。再经过相同条件下的重复循证操作，提高精准度。整个评估环节，就是实现科研管理从“大水漫灌”到“精准滴灌”的转变。

2.4 “应用”环节结合医院科研管理的个案证明其可适应性在应用环节，就是运用循证的方法分析科研管理的医学特点、个体诉求和价值期待。例如“翻转课堂”，可以有效改善经验主义的掣肘。这不是单向灌输的行为，而是医生与科管部门的互动，是双向行为。在研讨过程中，具有针对性。相对于传统的通知模式而言，翻转课堂延伸主客体的时空。

2.5 “分析调整”环节回答解决方案的可重复性对于医院科研管理而言，其共同体包括科研管理实践者、医生、科管研究者、医院决策者。同时也产生医院科研管理链，即基于科研管理供给与需求的分析，以优化配置资源、最大化发挥效益为核心，主体、客体、目标、内容、方法与环境等要素与环节之间，相互影响、相互作用、相互配合，从而构成一个有机联系的整体。

同时，也要注意，具体的个案处理时，还要综合考虑代价。这可以借用经济学的一些原理，厘清成本、效果、效应、效益的内在逻辑关系，进行最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等，确定科研管理的投入产出，最后，经过实践转变的成果，应该适时进行分享。

3 医院科研管理的范式转型：从经验主义到循证实践

医院科研管理要求尊重管理规律，运用社会调查、系统分析、定性定量分析等方法，以确保其科学性。科研管理的范式应伴随着时代发展而发生着适应社会发展的转换。

3.1 经验主义范式的局限在管理实践中，存在执着于个人有限的经验，进而遮蔽事情的整体，或者对自身之外的有限经验痴迷与崇拜，从而视局部经验为普遍真知，这就是所谓的教育经验主义现象[4]。为了消解这一现象，需要揭示经验主义的局限，自觉进行科学化的转变。

3.2 循证实践是发展成熟的方法论“循证实践”追求科学、运用证据，是一种系统地制定政策和实践工作的方法，其目的是通过严谨、标准和最新的评估方式，来提高服务的透明度。循证理念强调有证可循，依证实践。目前的循证实践已发展为一种成熟的、有效提升实践行为的工具，一种约束性的、以问题为导向的方法论，在社会学研究中不使用循证思维分析可能会加剧结果的偏倚程度，无法在复杂的实践环境中探寻各因素间的逻辑，形成有效评估。

3.3 医院科研管理的循证实践范式从科研管理的构成要素来看，医院科研管理的循证实践范式，即是以循证实践为核心，运用询问、搜寻、评估、应用、分析及调整五个环节，通过科研管理共同体的循证实践，有机、和谐、互动地纳入到科研管理体系的科学。