外科超长期住院患者分布特征及影响因素

严心远,王丹丹,梅 琳,朱剑清,邱智渊,王惠英

(复旦大学附属华山医院医务处，上海 200040)

超长期住院是医疗质量及医疗安全管理中的一项重要指标，在《上海市三级综合医院评审标准(2018年版)》中明确要求对住院时间超过30天的患者进行管理与评价[1]。超长期住院不仅影响医院平均住院日和住院费用，浪费医疗资源，还增加医疗纠纷发生的可能性。因此，有效控制超长期住院，提高医疗资源利用效率，从而进一步改善医疗服务是大型综合医院需要考虑的重要问题。本文通过对本院外科系统2019年住院时间≥30天的患者进行回顾性分析，了解患者分布特征，探索超长期住院影响因素，以期为医疗机构缩短平均住院日、管理超长期住院患者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象在本院2019年1月1日—12月31日的55 312例外科系统出院患者中，选择住院时间≥30天的患者为超长期住院患者。

1.2 研究内容从病案系统提取≥30住院时间的患者的病案首页信息，主要包括：性别、年龄、婚姻、入院途径、其他诊断、手术次数、手术级别、住院天数、转科信息，分析超长期住院患者分布特征与其影响因素。

1.3 统计方法采用SPSS 21.0进行数据分析。非正态数据采用中位数(Q25,Q75)表示，计数资料采用频数和构成比进行统计描述；单因素分析采用Pearsonχ2检验，多因素综合分析采用二分类logistic回归模型。检验水准α=0.05(双侧)。

2 结 果

2.1 超长期住院患者基本情况2019年本院外科系统超长期住院患者共773例，占全年出院患者1.39%。超长期住院患者的平均住院日为41.54(32.77,44.76)天，住院时间在30～40天人数最多，占全部超长期住院的63.65%。外科超长期住院患者中，男性471例(60.09%)，女性302例(39.10%)。外科超长期住院患者的平均年龄为(51.81±17.37)岁，主要分布在61～70岁(24.06%)和51～60岁 (21.99%)；10～19岁年龄组的患者平均住院天数最长，为45.47天(表1-2)。

表1 外科超长期住院天数分布

表2 外科超长期住院日患者性别及年龄分布情况

2.2 超长期住院患者科室分布情况从科室分布看，本院外科系统超长期住院患者分布于7个科室，其中超长期住院发生率排名前三位的科室分别为神经外科(3.46%)、普外科(1.23%)、胰腺外科(0.86%)(表3)。

2.3 外科超长期住院单因素分析通过文献分析与专家咨询，初步对可能影响超长期住院发生的7个因素进行单因素分析，结果显示，入院途径、婚姻状况、手术次数、手术等级、其他疾病诊断、是否转科与超长期住院相关(P<0.05)(表4)。

表3 超长期住院患者科室分布情况

表4 外科超长期住院单因素分析

2.4 外科超长期住院日多因素分析将单因素分析筛选出的6个变量作为自变量纳入多因素logistic回归分析，对自变量进行赋值，见表5。结果显示,转科(OR=5.00)、急诊入院(OR=2.15)、二次及以上手术(1.88)为外科系统超长期住院发生的主要危险因素(表6)。

表5 外科超长期住院患者多因素logistic回归分析变量赋值

3 讨 论

3.1 强化出入科(院)流转制度 缓解多方沟通瓶颈入院途径通常由患者入院时病情特点决定，急诊入院患者往往存在起病急、病情重、预后较差等特点。

表6 外科系统超长期住院多因素logistic回归分析

但是实际工作中发现，沟通不畅、对患者病情评估不到位是急诊入院患者与出入科(院)患者发生医疗过失及产生超长期住院的主要因素。对于急诊入院及转科或存在多种疾病的患者医疗机构应当给予足够的关注，尤其针对复杂疑难病例，院内医务管理部门应当及时介入，组织多学科会诊，尽快明确诊断和治疗方案，使患者得到及时治疗[2]。医方与患方、医方与医方间的沟通尤其重要，在建立健全医患沟通制度，加强术前准备、知情同意告知等重点环节管理基础上，应加强医方内部间沟通，建立完善的出入科(院)流转制度，明确转出方、患方、转入方三方对患者病情评估的一致性，保证患者诊疗的连贯性与完整性。

3.2 强化围手术期管理 重点关注非计划二次手术高级别手术时间长、创面大、并发术后感染等危险因素是更长住院日的原因[3]；除手术难度之外，患者疾病的进展、手术技术的限制等因素还会导致计划内与非计划的二次、多次手术，存在一定的医疗安全隐患，进一步导致超长住院日的发生[4]。针对手术相关影响因素，医务管理部门在关注围手术期相关医疗护理工作流程的同时，应对于二次、多次手术进一步加强监督管理。通过信息化手段建立医院信息监控系统，将非计划二次手术作为重点监控指标，从而实时掌握当前非计划二次手术情况。通过预警监控系统加之人工判断及干预，对非计划再次手术做好术后逐例总结、每月分析改进，从而进一步提升医疗质量，改善患者预后。同时也应鼓励新技术、新项目的研究与临床转化，通过更高水平的技术为患者带来更高效与更安全的医疗服务。

3.3 强化病种管理 打造精细化管理流程超长期住院日发生率的科室间差异究其原因是由科室病种间差异导致[5]，各科室应根据自身病种特点制定相应的住院日判定标准，在合理范围内允许有一定的超长期住院的发生。以2019年本院超长期住院患者发生率第一位神经外科为例，应明确专项管理措施，分析可能存在的原因，同时严格制定病种评估方案、收治方案，进一步制定临床路径，以标准诊疗方案、精细化管理有效减少不合理的超长期住院日发生。

不合理的超长期住院不仅影响医疗机构整体运行效率，加重患者经济负担，浪费医疗资源[6]，同时在一定程度上也增加医疗安全的隐患。探究其原因，除患者、手术因素、入院及诊疗等因素外，检验检查开单、预约或报告延误等因素也被认为是影响住院时间的因素[7]。

控制无效住院日，减少不合理超长期住院发生,一定程度上可以缩短平均住院日[8]，从而合理配置有限的医疗资源，进而改善医疗服务。同时，超长期住院作为医疗安全的重要关注节点，有效识别、干预不合理超长期住院，作为对潜在医疗纠纷的早期干预也存在一定积极意义。