基于循证的泌尿外科术后患儿导尿管留置及早期拔管的方案制订与实践

蒋伟红，单晓敏，徐红贞，余真香，诸纪华

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

留置导尿管在泌尿外科手术患儿中的应用非常广泛，尤其是肾脏、膀胱输尿管等部位的手术，因治疗及病情观察的需要，术后通常留置导尿管以及时引流尿液、脓液等，防止其反流而影响切口愈合。但长期放置导尿管会增加患儿感染等相关并发症的发生率，限制其术后早期活动，延长住院时间，加重医疗费用负担等[1-2]。研究发现，导尿管留置4～6 d术后感染率为18.60%、留置>7 d术后感染率则高达75.00%[3]。目前国内外虽有相关导尿管管理的指南文献，但临床上仍经常出现导尿管使用不恰当及拔除不及时的情况[4-6]。本研究基于导尿管的临床使用与管理现状，借鉴高质量的指南，制订适合临床应用的导尿管留置及早期拔管循证实践方案，并应用于临床，以期为泌尿外科术后患儿导尿管的规范化使用及护理提供参考依据。

1 方法

1.1 导尿管留置及早期拔管方案的制订与实施

1.1.1成立循证小组

组建导尿管留置及早期拔管循证小组，共9名成员，1名护理部主任，主要负责循证项目培训和指导；1名泌尿外科护士长，主要负责项目的总体规划、推进和质量控制；2名护理研究生，主要负责检索证据、质量评价及数据汇总分析；2名责任组长及3名骨干护士，主要协助循证方案的临床应用及进行数据收集。小组成员均接受临床实证应用项目系统培训并全部通过考核。

1.1.2确立循证问题

根据PIPOST构建模式确定循证问题。P(population)为泌尿外科手术的患儿；I(intervention)为减少导尿管使用及促进早期拔管的干预措施；P(professional)为泌尿外科病区的护士和医生；O(outcome)为预期结局；S(setting)为浙江大学医学院附属儿童医院泌尿外科病房；T(type of evidence)为检索证据类型。

1.1.3证据检索

遵循金字塔原则进行系统化的证据检索，中文检索词：“儿童/儿科/小儿”“短期/早期”“留置”“导管/导尿管”“感染”“移除/拔除/拔管”。英文检索词：“children/pediatrics”“short-term/early”“indwelling”“urethral catheter/urinary catheter/catheterization”“infection/urethral tract infection”“removal”。检索Nature、PubMed、Cochrane Library、BMJ、JBI、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台等文献数据库2008年至2018年的所有关于导尿管的证据，包括临床实践指南、证据总结、系统评价和基于原始研究数据的证据总结。共检索到278篇：Nature 35篇，PubMed 190篇，Cochrane Library 2篇，BMJ 1篇，万方数据知识服务平台48篇，维普资讯中文期刊服务平台2篇。其中主题不符剔除271篇，去除重复剔除4篇，最后纳入指南3篇[7-9]。采用指南研究与评价(AGREE Ⅱ量表)[10]对纳入的指南进行文献质量评价，指南1、指南2、指南3的标准化得分分别为96.62%、89.86%、92.75%，均为强烈推荐，故均纳入研究。根据FAME评价法[10]，对证据应用的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，最终纳入5条证据，但由于检索到的证据来源于不同的机构，其证据分级系统不同，本研究统一采用JBI循证卫生保健中心和美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)所发布的分级和推荐标准(2009版)[11-12]进行证据的汇总评价，并确定了5条质量审查指标，见表1。

表1 证据转化质量审查指标

1.1.4制订早期拔管方案

本研究以Iowa循证实践模式[13]为指导，参考循证临床实践指南改编的步骤[14]，借鉴由安大略省注册护士协会(RNAO)发布的指南实施工具书[15]中相应的实施策略，初步制订导尿管留置及早期拔管方案，并实施专家函询。最终形成泌尿外科术后患儿导尿管留置及早期拔管方案，包含一级条目4项，二级条目10项，各条目及方案内容见表2。

表2 泌尿外科术后患儿导尿管留置及早期拔管方案

1.1.5导尿管留置及早期拔管方案的实施

将实践方案在浙江省某三级甲等儿童医院泌尿外科病房开展3个阶段的临床研究，包括方案应用前的基线审查、两轮实践变革及效果评价。2018年6月至10月开展了证据应用前的基线审查；2018年12月至2019年4月开展第一轮实践变革及效果评价，根据在实施过程中新出现的障碍因素，采用整合式健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(i-PARIHS)[16]分析并在原有基础上制订相应的行动策略，以确保循证实践方案的实施；2019年6月至10月开展第二轮实践变革及效果评价。

1.2 质量控制

在实践方案第一轮应用期间(2018年12月至2019年4月)，方案中“手术留置导尿管的患儿，若无继续留置的适应证，在手术24 h内尽早拔除”行动策略的执行率较低，再次使用i-PARIHS分析原因，确定存在的障碍因素如下：部分护士对导尿管留置的适应证掌握不到位；临床工作繁忙，对导尿管及时拔除的监督存在遗漏；缺乏完善的培训、考核机制。基于以上障碍因素分析，更新方案的实践变革措施：将小儿泌尿外科导尿管留置的适应证及早期拔管标准制作成随身携带的小卡片，以便为护士进行导尿管相关操作前提供标准参照；导管管理护士加大监察力度，对于依从性低的护士进行访谈，及时反馈、更正，提高执行率；增加培训频率并将培训内容纳入晨间提问，及时进行考核，并对规范操作行为给予激励和表扬，纳入个人绩效考核。在此基础上，2019年6月至10月开展实践方案第二轮临床应用。

表2(续)

2 效果评价

2.1 研究对象资料

基线调查、第一轮和第二轮实践变革3组研究对象均为行小儿泌尿外科手术患儿。基线调查100例，男48例、女52例，年龄(28.97±19.72)月；肾积水45例，重复肾12例，发育不良肾13例，肾囊肿9例，膀胱输尿管反流21例。第一轮100例，男44例、女56例，年龄(27.21±19.24)月；肾积水41例，重复肾12例，发育不良肾8例，肾囊肿15例，膀胱输尿管反流24例。第二轮100例，男46例、女54例，年龄(29.86±19.83)月；肾积水42例，重复肾13例，发育不良肾13例，肾囊肿12例，膀胱输尿管反流20例。3组患儿的性别、年龄、疾病等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。基线调查、第一轮和第二轮实践变革3组研究对象均为同一批泌尿外科护士，共15人，均为女性，平均年龄(30.57±3.20)岁，平均工作年限(8.80±4.39)年，研究生2人、本科13人，主管护师6人、护师9人。

2.2 评价指标

由循证小组评价泌尿外科术后患儿导尿管留置及早期拔管方案应用前后5条质量审查指标的达标率，患儿导尿管的置管率及住院时长，导尿管留置时长、留置期间相关并发症(包括导尿管相关的尿路感染、导尿管阻塞、意外拔管)发生率，患儿拔管后不良反应(包括尿潴留、重新置管)。对护士导尿管知识的掌握情况进行测评，自行设计测试卷3套，内容涉及导尿管的置入、维护、拔除等，每套测试难度、题型、内容相似，测试卷总分100分，题型包括30道单选题(2分/题)和2道问答题(20分/题)。对护士导尿管行为规范进行测评，自行制定泌尿外科护士导尿管操作行为查检表，该表包括导尿管置入、维护、监督、拔除四大维度，细分为20个条目，使用Likert 5级评分法，每个条目分为非常不标准(1分)、不标准(2分)、一般(3分)、标准(4分)、非常标准(5分)5个计分等级，总分100分。

2.3 统计学方法

2.4 结果

2.4.1审查指标的达标情况比较

方案应用前后审查指标达标率比较，见表3。

表3 方案应用前后审查指标达标率比较 %

2.4.2患儿各结局指标比较

方案应用前后患儿导尿管的置管率及住院时长比较见表4，术后留置导尿管患儿的导尿管留置结局指标比较见表5。

表4 方案应用前后患儿导尿管置管率及住院时长比较

表5 方案应用前后患儿导尿管留置结局指标比较

2.4.3护士知识水平及行为规范比较

方案应用后护士知识水平及行为规范均有显著提高(P均<0.001)，见表6。

表6 方案应用前后护士导尿管知识及行为规范得分比较(n=15)

3 讨论

3.1 基于循证的导尿管留置及早期拔管方案有利于改进临床护理质量

留置导尿是临床上常用的操作技术，但其导致的并发症亦不容忽视，如尿路感染、尿潴留、尿路损伤等。有研究显示，尿路感染的发生率高达40%～50%，占医院感染的第1位，其中70%～90%的尿路感染与留置导尿管相关[17]。本研究基于循证制订泌尿外科术后患儿导尿管留置及早期拔管的方案，引入“导尿管生命周期”模型，从导尿管的置入、维护、拔除、重置四个环节的有效干预来规范管理医护人员导尿管操作；统一相关导管护理记录单的书写，如记录中应标明置管适应证、置入时间、拔除时间以及每班记录拔除或说明继续留置的标准等；建立导尿管数据分析报告系统，使用大数据监测导尿管留置时长及其相关的不良后果，一旦超过规定的留置时长或发生不良后果，系统将及时提醒医护人员早期拔除导尿管。经过两轮的实践变革，审查指标1、4、5的达标率均为100.0%，审查指标2、3的达标率升至94.0%、96.0%，可见基于循证的早期拔管方案的应用有利于规范导尿管的管理，持续改进临床护理质量。

3.2 基于循证的导尿管留置及早期拔管方案可改善患儿结局

有研究表明，导尿管相关性感染的发生率和导尿管的留置时间呈正相关，随着导尿管留置时间的增加，感染发生率平均以每天3%～7%的速度增长[8]。故减少不必要的导尿管留置和最大程度缩短导尿管留置时间相当重要。本研究基线调查发现，该院泌尿外科手术患儿导尿管使用率高达100.0%，留置导尿管时长高达129.0(118.0,140.0)h。然而相关文献表明，小儿泌尿外科手术患儿无需常规留置导尿管，且留置后一旦不具备继续留置的适应证，应在24 h内尽早予以拔除[2,7]。

对此，本研究使用i-PARIHS进行原因分析，确定主要障碍因素，针对障碍因素提出策略并实施。经过两轮实践变革，导尿管的置管率降至64%，留置时长降至109.5(100.0,114.8)h。由表4、表5可见，基于循证的导尿管留置及早期拔管方案实施降低了导尿管相关尿路感染和尿潴留的发生率，缩短了患儿的住院时间(P均<0.05)。表明基于循证的导尿管留置及早期拔管循证实践方案能有效减少非必要的导尿管使用和缩短导尿管留置时长，有效改善患儿的结局。本研究中患儿导管阻塞、意外拔管的发生率在实践变革前后并无明显差异，可能与其低发生率及本研究的样本量小有关，后续可加大样本量做进一步研究。

3.3 基于循证的导尿管留置及早期拔管方案能提高护士的知识及行为规范水平

指南指出确保医护人员定期接受导尿管在职培训，培训内容包括导尿管的插入、维护和拔除，导尿管相关尿路感染，其他并发症，选择合适的导尿管[8]。本研究基线调查发现，护士导尿管相关知识得分仅(68.13±8.46)分，护士导尿管行为规范得分仅(74.01±7.78)分，均处于较低水平，主要原因为医院未对医护人员进行导尿管相关知识的培训及考核。本研究将相关的导尿管循证资料纳入科室业务培训中，通过培训、检查、再培训等方式定期开展对护士导尿管相关护理行为的系统学习。在第一轮实践变革中，护士对导尿管的置入、维护及拔除等行为规范得分为(84.07±4.32)分，对导尿管相关知识得分为(81.93±3.56)分，其方案对护士层面的实践变革有待进一步加强。因此，研究小组再次使用i-PARIHS分析，重新制订整改措施，将导管培训纳入护士月学习计划，每个月学习不少于2次，并及时在培训后对护士进行考核，评估其导管相关专业知识的掌握情况。并重点开展对未达标护士的强化培训，定期反馈其导尿管行为规范存在的问题，明确考核机制，将考核质量纳入护士绩效考核。同时，循证小组成员每天查看护士的执行依从性，对新标准实施过程中出现的偏倚及时进行纠正。第二轮实践变革中护士导尿管的知识水平及行为规范均得到很大提高，有效规范了护士导尿管护理行为。