改良口腔护理在预防机械通气患儿口腔炎及呼吸机相关性肺炎中的应用

许小霞

(厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院 新生儿科，福建 厦门，361006)

早产、窒息和肺透明膜病等是新生儿常见疾病，易引起患儿呼吸衰竭而需行机械通气[1]。机械通气是以改善氧合、维持气道通畅为目的的辅助呼吸治疗，可在一定程度上帮助患儿改善呼吸衰竭，为原发病的后续治疗创造有利条件[2]。患儿经机械通气后口腔的自净能力减弱，易使咽喉部分泌物大量淤积于口腔及气管导管内，增加口腔炎及呼吸机相关性肺炎(VAP)发生风险[3]。常规口腔护理因固定插管的阻碍而无法达到全面清洁口腔的效果，患儿仍面临着口腔内环境恶化等风险。故对行机械通气的患儿开展改良口腔护理，扩大口腔清洁范围，提高口腔洁净度，有助于减少口腔内病原菌繁殖，获得良好的口腔内环境，促使患儿尽早恢复。本研究对行机械通气患儿采用改良口腔护理进行干预，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已经过厦门市妇幼保健院医学伦理委员会审批且所有患儿家属均同意，以厦门市妇幼保健院2018年1月至2020年9月收治的108例行机械通气的患儿为研究对象。纳入标准：① 符合机械通气适应证[4]；② 经口行气管插管；③ 新生儿；④ 呼吸系统无感染。排除标准：① 伴有口腔疾病；② 存在免疫缺陷；③ 出生体重<1 350 g；④ 需行手术治疗。将所有患儿按随机数字表法分为观察组和对照组，各54例。2组间男性构成比、胎龄、出生体重、Apgar评分和肺超声评分均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患儿均接受同样的基础护理，具体内容如下。① 护理人员严格保持抢救环境、病房清洁及手卫生。② 将患儿床头抬高30°，定期为昏迷的患儿湿敷和清洁眼部。③ 患儿具有吸痰指征时，护理人员采取气管内浅吸痰，且每次吸痰时间控制在15 s内。④ 护理人员注意将气囊压力维持在1.96～2.45 kPa，早期遵医嘱停用应激性预防口腔溃疡药物，同时为患儿吸入的气体适当加湿、加温。⑤ 护理人员每隔1 h记录患儿的常规监测指标，并监测呼吸机参数，每隔2 h为患儿变换1次体位并进行拍背，每隔4 h监测鼻饲患儿的胃潴留量。同时记录患儿每日的体重和出入量，每周更换1次胃管。

1.2.1 常规口腔护理 对照组患儿采用常规口腔护理，护理至患儿出科。

1.2.1.1 气管固定部分 护理人员准备2条普通胶布，以双“八”字形粘贴并固定插管气管。

1.2.1.2 口腔清洁部分 护理人员每隔8 h使用2.5%碳酸氢钠溶液为患儿进行1次口腔清洁。在不撕开交叉固定插管气管胶布的情况下，将经2.5%碳酸氢钠溶液浸润充分的棉签棉头，使用无菌镊子挤压至不滴水后，按照牙龈内外、颊面、上颚、舌面、口唇顺序螺旋式擦拭，擦拭5 min。擦拭完毕后，使用5 mL灭菌注射用水冲洗残留物，然后使用润唇膏帮助患儿滋润嘴唇。

1.2.2 改良口腔护理 观察组患儿采用改良口腔护理，护理至患儿出科。

1.2.2.1 气管固定部分 护理人员准备2条与患儿两眼外角间距等长的弹性柔棉宽胶带，从胶带宽边的中间剪开，剪至患儿左外眼角至右内眦的间距。随后用剪好的“Y”形胶布，从患儿的上唇粘贴并固定插管气管。

1.2.2.2 口腔清洁部分 清洁前，护理人员定期检查气囊压力，并使其维持在2.45～2.94 kPa，同时对有痰患儿实施气管内吸痰，1名护理人员将患儿的头抬高40°，然后偏向一侧并固定，另1名护理人员取下固定插管气管的胶布并进行口腔护理。使用无菌镊子夹起并挤压经2.5%碳酸氢钠溶液浸润充分的棉签棉头至不滴水后，轻移插管气管至近侧，然后为患儿清洁远处牙龈内外及颊面。清洁完毕后，轻移插管气管至远侧，清洁其近处牙龈内外及颊面。最后，稍上移或下压插管气管，清洁其上颚及舌面，清洁时间控制在5 min。清洁完毕后，使用5 mL灭菌注射用水彻底冲洗整个口腔，同时使用负压吸引器吸除残留冲洗液及其他物质，最后为患儿涂抹润唇膏，每日3次。

1.3 观察指标

① 记录2组的给氧时间、通气支持时间、住院时间；② 出科时，用棉签蘸取患儿的口腔黏膜分泌物，检测真菌菌丝或孢子、革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌情况，检出率=阳性患儿数/总患儿数×100%；③ 记录2组患儿住院期间口腔炎及VAP的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组恢复进程比较

观察组的给氧时间、通气支持时间及住院时间均短于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组恢复进程比较

2.2 2组病原菌检出情况比较

观察组的病原菌总检出率为9.26%，低于对照组的24.07%(P<0.05)，见表3。

表3 2组病原菌检出情况比较 [例(%)]

2.3 2组并发症发生率比较

观察组的口腔炎和VAP发生率均低于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

行机械通气的患儿因气管插管易导致咳嗽反射及口咽保护屏障等功能缺失，插管48 h后开始繁殖的细菌极易定殖在口咽部，并下移至呼吸道，引起口腔内环境改变和肺部感染。口腔护理可清除上气道的分泌物，减少细菌在口咽部的聚集，从而促进口腔健康，降低口腔炎及VAP发生率[5]。有学者[6]指出，给予新生儿选择性口咽部去污及口腔护理可有效预防VAP。但行机械通气的患儿难以配合，因气管插管遮挡等因素导致常规口腔护理存在一定困难，改使患儿的口腔清洁不够彻底，护理效果有限[7]。改良口腔护理对常规口腔护理存在的问题给予相应的弥补措施，并增加了负压吸引器的使用，可增强口腔清洁效果，降低VAP发生风险。基于此，本研究将改良口腔护理应用于行机械通气的患儿，以探究其应用效果。

本研究结果显示，干预后，观察组的病原菌总检出率为9.26%，明显低于对照组的24.07%(P<0.05)，说明对行机械通气的患儿应用改良口腔护理能改善其口腔内环境。在改良口腔护理过程中，将固定胶布撕开，彻底解放气管插管，让口腔充分暴露，有效扩大操作空间，可使常规口腔护理中因气管插管阻挡而不易被擦拭干净的咽喉、舌后、舌下等部位的分泌物得到有效清洁[8]。同时在口腔冲洗时增加负压吸引器的应用，可尽可能清除口腔内残留的污染物，从而减少真菌、革兰氏菌等病原菌在口咽、黏膜、插管壁上的黏附和定殖，进而改善口腔内环境。口腔炎主要是由细菌感染导致的，故口腔彻底清洁和口腔内环境改善有助于降低口腔炎发生率。有研究[9]显示，革兰氏阳性菌(如链球菌、葡萄球菌)及革兰氏阴性菌(如奈瑟氏菌、梭形杆菌)均是促使VAP发生的高危致病菌。杨东明等[10]的研究发现，病原菌聚集定殖、口腔菌群失调是行机械通气患者发生院内感染的重要原因。本研究中，干预后，观察组的口腔炎和VAP发生率均低于对照组(P均<0.05)，进一步证实了行机械通气的患儿应用改良口腔护理能降低口腔炎及VAP发生风险。分析原因为，改良口腔护理过程中，将患儿头抬高至40°，可改善肺扩张的效果，使患儿获得较大的潮气量，可促使分泌物和滞留物在形成的气囊周围冲力下冲到口咽部，通过负压充分吸净，从而降低VAP发生率[11]。改良口腔护理在最后冲洗口腔时，尽管是边冲洗边吸引，但仍有可能发生少量液体沿插管滞留于气囊并下移到呼吸道的情况，故在护理前应将气囊压力稍调高，可避免口腔内容物流入肺部，同样会有效降低VAP发生风险[12]。本研究结果还显示，经过改良口腔护理后，观察组的给氧时间、通气支持时间及住院时间均短于对照组(P均<0.05)，说明行机械通气的患儿应用改良口腔护理能加快其恢复进程。据流行病学研究[13]显示，中国行机械通气患者发生VAP的概率为4.6%～55.7%，其病死率为19.3%～51.5%，会导致患者机械通气及综合治疗时间显著延长。本研究中，观察组改良了气管插管固定方法，即采用“Y”形胶布环绕式粘贴和固定插管气管。该方法既避免了传统的双“八”字完全封闭口腔的缺陷，更容易打开患儿的口腔，便于痰液地彻底吸净，减少痰液阻塞呼吸道而对肺功能产生影响[14]。同时，环绕式固定更为稳固，可减少意外拔管的发生，有助于治疗的顺利进行，对患儿的早期恢复具有一定促进作用。

综上所述，对行机械通气的患儿应用改良口腔护理能明显加快其恢复进程，改善其口腔内环境，降低口腔炎及VAP发生风险。