精准穿刺调控下经皮椎体成形术治疗高龄重度胸腰椎压缩性骨折的临床研究

周剑鹏,蔡迎峰,田天照,刘保新,周伟君,周沛

(广州医科大学附属中医医院骨伤科, 广州 广东 510130)

目前对于轻中度的老年骨质疏松性胸腰椎急性或亚急性压缩性骨折首先的治疗方案是经皮椎体成形术(Percutaneous vertebroplasty, PVP)[1]。该方法具有微创，效果好，安全性高，恢复快等优点[2]。但对一些重度的老年胸腰椎急性或亚急性压缩性骨折，如果采取保守治疗，需长期卧床这样会导致各种严重并发症甚至死亡。如果采用常规的病椎切除重建加骨水泥椎弓根螺钉固定术，这些手术操作风险大容易导致各种并发症，且费用贵，患者及家属都难以承受。使用何种手术技术方法，能够将高龄重度胸腰椎急性或亚急性压缩性骨折从PVP术的禁忌症变成相对适应症，成为了目前社会的研究热点和重点。本研究采用精准穿刺调控下PVP术治疗高龄重度胸腰椎急性或亚急性压缩性骨折，取得了优良的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月，对17例高龄重度胸腰椎新鲜压缩性骨折患者在精准穿刺调控下行PVP术，共22椎，男4 例，女13例，年龄81～98，平均86±4.06岁； T5 1椎，T6 1椎，T7 1椎，T8 1椎，T9 2椎，T10 1椎，T11 1椎，T12 6椎，L1 1椎, L2 3椎, L3 1椎, L4 3椎。纳入标准： 胸腰椎X线片，MRI和(或)CT 检查示胸腰椎重度新鲜压缩性骨折；胸腰背部疼痛剧烈，无脊髓神经椎管受压所导致的截瘫及神经症状；无相关的PVP术禁忌证。排除标准：感染包括手术部位及全身性的感染；凝血功能差，心肺功能不良不能耐受俯卧位者，从而不能行PVP术的患者；胸腰椎管脊髓神经受压并发截瘫及神经症状，从而需要进行开放性椎管减压内固定术者。术前家属及患者理解和知情拟进行的手术方式及风险，同意手术并签署了手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 术前常规行胸腰椎X线检查，胸椎或腰椎MRI和(或)CT检查，结合胸腰椎X线片，MRI和(或)CT片，确定责任节段病椎。明确椎体骨折线的形态，对于一些极重度压缩性骨折的椎体，明确上下终板间残存的骨折椎体松质骨间隙通道的形态和走向，同时要明确骨折椎体椎弓根和残存压缩椎体的位置关系，术前制定一个精准的穿刺途径及方案。患者采用俯卧位体位，使用特制俯卧位垫，垫高患者的前胸部及双侧髂骨，使腹部悬空，面部垫高，口鼻外露，持续低流量给氧，患者处于清醒状态，术中有任何不适便于和医护人员随时沟通交流。采用单侧或双侧椎弓根穿刺入路，C臂机透视下在正侧位能清晰的辨清椎体上下终板，椎体前后缘及双侧椎弓根的投影。在C臂机透视下按照术前计划穿刺通道方案精准定位穿刺点。常规行术区消毒并铺巾。首先用1% 利多卡因在定位穿刺点皮肤行局部浸润麻醉，一般体表穿刺定位点在椎弓根体表投影的外侧约1 cm。再用一长心内注射针头刺入伤椎椎弓根的外侧，在C臂机透视下确定位置准确，再用1% 利多卡因行穿刺周围的骨膜麻醉，同时依据长心内注射针头的投影位置，精准置入穿刺针，使穿刺针能通过椎弓根的穿刺点，通过松质骨骨折线通道，到达椎体的前1/3部。在穿刺过程中在C臂机透视辅助下凭借手感，将穿刺针在精准调控下缓慢通过术前精准设计的穿刺通道旋入椎体中，在C臂机透视下确定穿刺针位置准确，在侧位透视监控下缓慢推注适量骨水泥。确定骨水泥凝固后，缓慢旋出穿刺针。常规行伤口周围皮肤局部消毒，伤口使用小敷料贴覆盖。所有患者术后常规行相应监测及对症支持治疗，术后6小时可在佩戴支具保护后适当的下床活动。

1.2.2疗效评估 所以患者术前及术后2 d、末次随访时采用疼痛视觉模拟(visual analoguescale，VAS)及Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分进行相应的临床疗效评估，术后进行X线或CT检查观察骨水泥渗漏情况及在椎体的分布情况。

1.3 统计学分析

2 结果

本组患者均获得3个月以上的随访时间，平均(4.41±1.66)个月。本组患者均在C臂机透视辅助监控下顺利安全的完成手术。术后2 d、末次随访时VAS评分均较术前明显下降(P<0.05)，末次随访时VAS评分较术后2 d下降，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2 d、末次随访时ODI评分均较术前明显下降(P<0.05)，末次随访时ODI评分较术后2 d下降，差异有统计学意义(P<0.05)。患者 VAS及ODI(%)评分见表1。

表1 患者手术前后 VAS及 ODI 评分比较

其中5个椎体发现轻度椎旁及椎间盘骨水泥渗漏，骨水泥渗漏率约为23%(5/22)。本组所有病例均未出现任何由骨水泥渗漏所导致的相应并发症。典型病例资料见图1。

A：术前腰椎X线及MRI片显示腰4椎体重度骨质疏松性压缩性骨折；B：采用双侧椎弓根穿刺入路，按照术前规划，在精准穿刺调控下将穿刺针缓慢通过精准设计的穿刺通道置入椎体，采用“多次、分层技术”逐步推注骨水泥，防止骨水泥的渗漏；C：术后复查的腰椎正侧位片

A：术前胸椎X线及MRI片显示胸5、6椎体重度骨质疏松性压缩性骨折；B：使用“双椎体单人同侧单针穿刺技术”按照术前规划，在精准穿刺调控下将穿刺针缓慢通过精准设计的穿刺通道置入椎体；C：采用“多次、分层推注技术”逐步推注骨水泥，减少骨水泥的渗漏及其所导致的并发症；D：术后复查的胸椎正侧位片

3 讨论

随着社会人口老龄化，老年人逐年增多，随之而来老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生率增加[3]。目前国内外多数学者认为PVP术是治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的一种好的方法，该方法具有微创，效果好，安全性高，恢复快等优点[4]。尤其一些伴有多发内科疾患，体质较弱，耐受性差的老年患者尤其是年龄≥80岁的高龄患者，当发生胸腰椎压缩性骨折时国内外的相关学者认为PVP术是一个微创有效安全的方法，有利于高龄患者早期下床活动减轻痛苦，避免长期卧床所导致的严重并发症[5-6]。

但当这些高龄患者发生胸腰椎重度压缩性骨折时，选择何种治疗方案，是摆在医生，患者及家属面前一道难题。本研究采用多种穿刺操作技术方法来实现精准穿刺调控，能够将高龄重度胸腰椎急性或亚急性压缩性骨折包括部分椎体后壁有破裂的患者，从PVP术的禁忌症变成相对适应症，使这些患者能早期下床活动缓解疼痛，提高生活质量[7-8]。

本研究中这些高龄胸腰椎重度压缩性骨折患者，大多数并发有心血管系统，呼吸系统，内分泌及肾脏系统疾病，对手术麻醉耐受力差，所以我们在手术时选择局部麻醉[9]。这些患者中部分患者同时还并发退行性脊柱侧弯及旋转，需要我们在手术前根据结合胸腰椎X线片，MRI和(或)CT片制定一个精准的穿刺途径和方案，计量缩短手术时间。本组高龄患者多数以前发生过椎体压缩性骨折，部分行过手术治疗或经过保守治疗后骨折愈合，再次发生骨折且为新鲜极重度压缩性骨折，疼痛剧烈。这时如果太过于要求恢复椎体高度而选择经皮椎体后凸成形术(PKP),这时在放置球囊后可能会撑破终板增加术中患者痛苦及骨水泥渗漏发生率，或在一些极重度压缩性椎体骨折患者难以置入一个适合放置球囊的粗大通道，且增加手术时间及手术风险。相关研究表明单纯推注部分骨水泥后能起到良好的镇痛效果，同时也能强化稳定椎体[10]。

本研究中发现在一些极重度胸腰压缩性骨折患者中，如果责任椎体被压缩成当中凹周围凸的“烧饼样”椎体时，我们需要行双针技术双侧椎弓根穿刺置入穿刺针，因为当中凹的上下终板几乎压缩在一起，单侧穿刺难以将穿刺针到达椎体中间，推注骨水泥时难弥散到对侧。在穿刺时避免用锤击而是凭借手感缓慢旋入穿刺针，同时穿刺针在缓慢旋入的过程中，使用“点压复位技术”协助恢复椎体部分高度[11]。这时就用另一只手在辅助扶持协调控制穿刺方向和深度的同时，用小鱼际部轻轻按压患椎这样会帮助恢复部分椎体高度。这样在推注骨水泥时能弥散的整个椎体。

在本研究中部分患者相邻胸椎出现重度急性压缩性骨折，这时可以使用“双椎体单人同侧单针穿刺技术”按照术前规划，在精准穿刺调控下将穿刺针缓慢通过精准设计的穿刺通道置入椎体，在经典病例介绍中，因为胸椎椎弓根有一定的尾倾角度，所以我们一般先穿刺下位椎体，留出部分空间便于穿刺上位椎体，这样能实现在精准穿刺调控下单人同时在同侧实现2到3个椎体的单侧椎弓根途径穿刺。这种精准穿刺调控技术对于一些高龄尤其并发有心血管，呼吸系统疾病，不能耐受长时间俯卧位的患者更有利，更能保障PVP术安全快速高效的完成[12]。

本研究中高龄重度胸腰椎急性或亚急性压缩性骨折伴部分椎体后壁有破裂的患者，我们在精准穿刺调控下采用多种穿刺操作技术方法来精准置入穿刺针，在推注骨水泥时我们使用推杆采用“多次、分层推注骨水泥技术”及“二次推注骨水泥技术”，逐步推注骨水泥，减少骨水泥的渗漏及其所导致的并发症[13-15]。在本组病例中5个椎体发现轻度椎旁及椎间盘骨水泥渗漏，但本组所有病例均未出现任何由骨水泥渗漏所导致的相应并发症。

本研究中所有病例在综合采用多种操作技术方法结合而成的精准穿刺调控下顺利安全完成PVP术，本组病例术后2 d及末次随访时VAS、ODI评分较术前明显改善，末次随访时VAS、ODI评分较术后2 d也有所改善。总之，在精准穿刺调控下PVP术治疗高龄重度胸腰椎新鲜压缩性骨折安全有效，能在早期快速有效缓解疼痛，改善患者生活质量，具有疗效好，安全性高的优点。本次研究中的不足主要是研究病例数量少，由多种经验操作技术方法结合而成的精准穿刺调控技术需进一步的临床验证，改进和提高，有待多中心大病例样本的临床对照研究进行更进一步临床论证，以及技术和流程的优化。