不同透析模式对尿毒症患者心脏结构及功能影响

金东华，谢玉贤，卢国元，邱 宏，贾 苗，李大妹，林丽华，荀 康

（1.苏州高新区人民医院肾内科，江苏 苏州 215129；2.苏州大学附属第一医院肾内科，江苏 苏州 215006）

随着血液净化技术的发展及我国医保政策的完善，终末期肾病行透析治疗的患者生存期越来越长，随之而来的透析相关长期并发症明显增多[1-2]，其中心脏结构及功能改变是最常见的长期维持透析病人的并发症之一，其临床发生率高，明显影响透析患者的长期预后及生存质量[3]。因此，探讨不同透析模式对患者心脏结构及功能的影响，寻找合适的透析模式对提高患者的生存质量具有重要意义。

血液透析滤过（hemodiafiltration, HDF）可通过扩散和对流原理去除中分子和大分子物质，血液灌流（hemoperfusion, HP）可以通过吸附作用清除维持性透析患者体内的中大分子毒素及炎症介质[4-5]，血液透析（hemodialysis, HD）串联血液灌流（HD＋HP）是在透析器之前串联血液灌流器，在常规透析同时进行HP治疗。我们以往研究证实HDF及HD＋HP能改善尿毒症顽固性瘙痒症等并发症[5-6]，笔者认为其也可能改善透析患者的心脏结构及功能。为此，我们于2019年12月—2020年12月，筛选了我科77 例门诊常规血透病人，观察HD、HDF和HD＋HP三种不同透析模式对维持性透析病人心脏结构及功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年12月—2020年12月苏州高新区人民医院血透中心规律维持性透析患者77例，男37 例，女40 例，年龄21～85 岁，平均年龄(51.23±17.24)岁，透析龄1.1～16.7 年，平均(3.72±5.63)年。所有患者按随机数字表随机分为3组：HD组28 例，HDF组26 例，HD＋HP组23 例。原发病有慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病及高血压肾病等。纳入患者均符合王海燕主编的第三版《肾脏病学》关于尿毒症的诊断标准[7]。本研究已通过苏州高新区人民医院医学伦理委员会的批准。

1.2 入选标准 所有患者临床状况相对稳定，均无严重的心肝疾病、恶性肿瘤、其他严重的慢性疾病或严重的合并感染。接受常规HD治疗（每周3 次）12个月以上，无HDF或HP禁忌证，平均尿量低于400 mL/d。

1.3 实验方法

1.3.1 基础治疗：所有患者蛋白质摄取量超过1.2 g/(kg·d)，含有高质量的动物性蛋白质。每日热量摄取量为35～40 kcal/kg。患者接受静脉注射促红细胞生成素和口服铁剂治疗以维持血红蛋白（Hb）水平在110～130 g/L。血iPTH＞300 ng/L的患者，于睡前口服骨化三醇胶囊（罗氏制药有限公司生产），剂量0.25 μg/d，高血压患者同时服用降压药物。

1.3.2 HD组：维持HD每周3 次，每次4 h。入选病例均使用SUREFLUX-15G空心纤维透析器（尼普洛株式会社生产），透析膜面积1.5 m2，透析器的超滤系数16 mL/(h·mmHg)（血流量200 mL/min，跨膜压50 mmHg状态下），均使用普通肝素30～50 mg/次抗凝，碳酸氢盐透析，透析液中钙浓度1.5 mmol/L，透析血流量维持在220～250 mL/min，采用500 mL/min透析液流量，根据干体重制定超滤量。

1.3.3 HDF组：在维持HD每周2 次的基础上，每周加一次HDF，采用ELISIO-1.3H空心纤维透析滤过器（尼普洛株式会社生产），治疗时间均为4 h，HDF时采用前稀释20～25 L血滤置换量。

1.3.4 HD＋HP组：在维持HD每周2 次的基础上，每周加1 次HD＋HP，HP采用HA130型树脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司生产），均使用普通肝素50～65 mg/次抗凝，每次共治疗时间为4 h，治疗过程分为两个步骤：HD＋HP治疗2 h，然后当灌流器饱和时将其移除（在此过程中血流速率为180～200 mL/min）。在接下来的2 h里，血液单独通过了透析器（血液流速恢复到220～250 mL/min）。

1.4 透析充分性检测 计算各组入组前和透析6 个月后的透析充分性指标Kt/V。

1.5 超声心动图检查 由我院心脏超声检查专家根据操作说明对入组前和透析6 个月后患者进行详细的超声心动图检查分析，评估透析6 个月前后的左室射血分数（EF）、收缩期末容积（LVESV）、舒张末期容积（LVEDV）和壁厚（IVST）。计算舒张功能参数，即二尖瓣流入速度早期峰值（E）与晚期峰值（A）之比（E/A）。每个评估测量3 个周期，取平均值。采用盲法分析超声心动图图像。

1.6 统计分析 应用SSPS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析。两组均值比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验，多组比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。如果数据非正态分布，则采用Scatterthwaite近似t检验代替t检验和配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者的临床重要参数及Kt/V比较 入组前3组患者的性别、年龄、标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）、血清肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）、Hb等临床参数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者入组前及透析6 个月后Kt/V均达到1.4，透析充分性良好。平均动脉压（MAP）和空腹血糖（Glu）在透析6 个月前后差异均无统计学意义（P＞0.05）。骨化三醇的服用人数差异也无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 3组临床重要参数及Kt/V比较

2.2 3组患者心脏结构和功能参数比较 入组前，3组患者的EF、LVESV、LVEDV、IVST、E/A等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。透析6 个月后：HD组EF等各参数变化差异均无统计学意义（均P＞0.05）；HD＋HP组和HDF组LVEDV、LVESV较治疗前下降，EF值较治疗前显著升高（均P＜0.05），但IVST、E/A比值变化差异无统计学意义（均P＞0.05）；HD＋HP组及HDF组EF值显著高于HD组，LVESV、LVEDV值显著低于HD组（均P＜0.05）。（表2）

表2 3组心脏结构和功能参数比较（±s）

表2 3组心脏结构和功能参数比较（±s）

注：与入组前比较：*P＜0.05；与HD组比较：#P＜0.05。

参数 时间 HD组（n＝28） HDF组（n＝26） HD＋HP组（n＝23） P EF（%） 入组前 47.23±8.27 50.25±9.07 49.12±11.38 0.505透析6 个月后 48.55±11.27 56.27±11.25*# 57.21±12.81*# 0.016 LVESV（mL） 入组前 38.22±8.41 41.27±13.01 38.47±9.51 0.510透析6 个月后 39.21±11.21 33.02±9.67*# 30.92±8.72*# 0.010 LVEDV（mL） 入组前 52.27±14.67 55.20±12.77 54.98±14.27 0.693透析6 个月后 53.37±11.07 47.42±9.77*# 45.06±14.04*# 0.035 IVST（mm） 入组前 12.27±1.49 10.88±1.92 11.27±1.82 0.134透析6 个月后 11.26±2.25 10.07±2.17 10.55±1.79 0.117 E/A 入组前 0.92±0.31 0.86±0.33 0.89±0.29 0.779透析6 个月后 0.88±0.27 0.92±0.39 0.97±0.43 0.682

2.3 心脏结构与功能参数透析6 个月前后差值比较 HD＋HP组和HDF组治疗后LVEDV、LVESV、IVST值降低，EF、E/A值升高；HD＋HP组和HDF组EF、LVESV及LVEDV各自的差值均大于HD组（均P＜0.05）；HD＋HP组LVEDV、EF值各自的差值均大于HDF组（均P＜0.05）；HD＋HP组IVST值的差值大于HD组（P＜0.05）；其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 3组心脏结构与功能参数透析6 个月前后差值比较（±s）

表3 3组心脏结构与功能参数透析6 个月前后差值比较（±s）

注：与HD组比较：*P＜0.05；与HDF组比较：#P＜0.05。

组别 n EF（%） LVESV（mL） LVEDV（mL） IVST（mm） E/A HD组 28 1.07±0.71 1.18±0.69 2.98±1.11 0.81±0.27 0.10±0.19 HDF组 26 5.74±2.07* 6.29±1.71* 7.12±2.16* 0.88±0.39 0.11±0.32 HD＋HP组 23 7.67±2.77*# 6.51±2.41* 8.58±2.37*# 1.11±0.41* 0.13±0.43

3 讨论

随着社会及经济的发展，糖尿病、高血压及痛风等富贵病的发病率逐渐增高，相应的继发性肾病发病率明显增加，导致近十余年来，需要HD的患者数量持续上升[8-9]。同时随着血液净化技术的发展及我国医保政策的完善，透析患者的生存期越来越长。尿毒症透析患者的病情复杂多变，易发生多种并发症，其中心血管并发症是最常见的并发症之一，严重影响透析病人的生存质量和长期生存率[1,3]。预防及治疗透析病人心血管等并发症、提高其生存质量，已成为当前肾科医护人员的重要使命。我们之前的临床研究已经发现，应用HDF或HP后透析患者的瘙痒及骨痛等症状能得到缓解[5-6]。因此，探讨有效改善心血管等并发症的透析模式具有重要价值。

在中国等发展中国家，HD（尤其是低通量HD）是目前尿毒症患者最常用的肾替代治疗模式，HD已经发展了近70 年，积累了丰富的诊疗经验，已被大多数患者接受。HD对小分子物质清除效果较好，但由于透析器膜通透性及口径等限制，其对中大分子物质的清除效果较差[10]，因此，随着HD患者透析龄延长，常常出现心血管等相应并发症。HDF通过弥散和对流的原理，经过大量的置换液置换，对中大分子物质的清除效果优于HD[6]。HA130型血液灌流器是一种新型的中性合成树脂灌流器，其有较大的吸附容量及广谱、非特异的吸附效能，可以吸附清除大量与尿毒症有关的各类物质，对中大分子物质清除明显优于HD及HDF[6]。为了弥补HD的不足，目前临床上常常采用HD联合HDF或HD串联HP等治疗方案。

在本研究中，我们应用3种不同透析方式（HD、HDF、HD＋HP）于尿毒症患者，结果发现，治疗6 个月后，HD＋HP组LVEDV、LVESV明显降低（均P＜0.05），HD＋HP组及HDF组的EF均升高（均P＜0.05），HD＋HP组的LVESV和LVEDV显著低于HD组（均P＜0.05）。HD＋HP组和HDF组治疗6 个月前后LVEDV、E/A及EF的各自差值均大于HD组（均P＜0.05）。

本研究的结果表明，HD＋HP及HDF能有效地改善患者的心脏结构及功能，HD＋HP效果略优于HDF，两者均优于HD。在中国和其他发展中国家，在常规低通量HD的同时，联合HD＋HP或HDF治疗是改善心脏结构和功能的较好选择。