髂筋膜间隙阻滞在老年股骨粗隆间骨折治疗中的应用*

郭金伟，叶 健，余璐鑫，申洪全，孙 贝，周 新，周慧生

(重庆市江津区中心医院骨二科 402260)

近些年来，加速康复外科(ERAS)理念在我国得到了广泛的应用和发展。ERAS是在循证医学证据的基础上，通过麻醉、外科、护理等学科的协作，优化围术期处理，从而减少患者围术期的创伤应激反应及术后并发症，缩短住院时间，提高患者的安全性及满意度[1]。该理念已被应用于肝胆、普外等多个学科，达成了共识，取得了良好的效果，ERAS在骨科领域发展最快的是老年髋部骨折,在围术期对此类患者采取多模式镇痛，可使其早期行功能锻炼，提高患者满意度[2]。本研究运用ERAS多模式镇痛的理念，采取术前髂筋膜间隙阻滞(FICB) 结合术后持续FICB对72例老年股骨粗隆间骨折患者进行围术期疼痛管理，探讨FICB在其治疗中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年7月本院收治的骨粗隆间骨折的患者72例，其中男27例，女45例；年龄65～91岁，平均(75.76±6.86)岁。纳入标准:(1)影像学检查(DR、CT)符合诊断股骨粗隆间骨折的患者;(2)年龄大于或等于65岁的患者；(3)受伤前可自主活动的患者；(4)受伤时间小于1周的患者；(5)需行股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术治疗的患者;(6)无病理性骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等。排除标准:(1)有严重基础内科疾病无法接受手术治疗的患者；(2)原发性及转移性骨肿瘤引起的病理性骨折患者；(3)受伤时间大于1周的患者；(4)交流障碍、依从性差或患有精神疾病者；(5)正在参加其他临床研究者。本研究通过本院伦理委员会审批。患者及家属均签署知情同意书。患者入院后按随机抽签法分为两组，采取ERAS理念下术前FICB、术后持续FICB的患者为观察组，共36例，其中女21例，男15例；年龄65～88岁，平均(75.13±6.52)岁；受伤原因为摔倒致伤30例，交通伤6例。采取传统围术期处理为对照组，共36例，其中女24例，男12例；患者年龄为66～91岁，平均(76.39±7.21)岁；受伤原因为摔倒致伤32例，交通伤4例。两组患者的性别、年龄、受伤因素等基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组围术期治疗方案

患者入院后给予非甾体抗炎药或阿片类药物镇痛，及时完善术前常规检查、心肌标志物及B型钠尿肽(BNP)，心脏彩超及双下肢血管彩色超声检查，骨盆及患肢包髋正侧位片、髋部CT加三维重建检查。给予低分子肝素钙预防深静脉血栓，监测血分析及凝血功能，根据患者检查结果及既往疾病情况请相关科室会诊，并请麻醉科协助评估手术风险性，充分评估后，告知患者手术风险及相关并发症情况，签署手术同意书。对患者的手术时机不做特殊要求，根据病情及术前检查情况决定。术前24 h停用低分子肝素钙，术前常规禁食禁饮，术前30 min预防使用五水头孢唑林，采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。手术采用侧卧位下闭合复位微创切口PFNA内固定术，术后根据血象及炎性指标，抗生素使用24～48 h，术后常规护理，常规使用非甾体抗炎药或阿片类药物止痛，术后12 h使用气压治疗预防深静脉血栓形成，术后根据患者疼痛及恢复情况在医生指导下行功能锻炼：如踝泵及股四头肌收缩锻炼，髋、膝关节主被动屈伸活动，患肢禁负重行走锻炼等。

1.2.2观察组围术期治疗方案

患者入院后急查血常规、肝肾功、电解质、血凝分析，请麻醉科会诊协助评估后，在无菌操作室超声引导下进行FICB，具体方法：患者仰卧位,腹股沟区域皮肤消毒铺单,将便携式彩色超声诊断仪 (Ultrasonix Medical Corporation,Sonix One) L14-5/38探头,(频率10 MHz) 平行腹股沟韧带放置,移动探头显示出股动脉,由内向外依次显示出股神经、缝匠肌、髂腰肌、髂筋膜后,选用平面内进针技术,在超声仪监测下针尖穿过髂筋膜至髂筋膜间隙,回吸无血,注入0.375%罗哌卡因25 mL,超声图像上看到局部麻醉药物的扩散,外到髂前上棘,内到股神经即可[3]。阻滞效果满意、患者疼痛缓解后，尽快完成与对照组相同的检查。根据患者检查结果及既往疾病情况请相关科室会诊评估手术风险及耐受性后，手术时机的要求同对照组，术前禁食6 h，禁饮2 h，术前饮电解质饮品200～400 mL，分2～3次服用[4]，术前30 min预防使用五水头孢唑林，采用髂筋膜间隙置管注入0.2%罗哌卡因20～25 mL，结合喉罩全身麻醉，手术方式与对照组相同。术毕连接电子注药泵(江苏爱朋)持续输注0.2%罗哌卡因5 mL/h，持续48 h。术后根据血象及炎性指标，抗生素使用24～48 h，术后继续使用低分子肝素钙预防血栓治疗，监测血分析及凝血功能。老年患者功能锻炼建议：(1)术后即刻进行踝泵及股四头肌等长收缩锻炼；(2)术后12 h使用气压治疗预防深静脉血栓形成；(3)术后第2天可使患者取半卧位，鼓励咳嗽促进排痰，进行髋、膝关节主被动屈伸活动。术后尽早进食高能量高蛋白食物,促进胃肠道功能的恢复[5]，对术后全身情况良好、骨折固定稳定的患者，可在术后第3天在护理人员帮助下扶助行器下地站立并尝试床边患肢禁负重行走锻炼，术后第5天根据患者恢复情况增加行走距离。

1.2.3观察指标及疗效评价标准

记录两组患者术前疼痛视觉模拟评分(VAS)、术前等待时间(入院至开始手术的时间)、手术时间、住院时间、治疗费用、术后并发症发生率，术后6 h、24 h、48 h、3 d、7 d VAS，以及术后1周及1、3、6个月髋关节功能Harris评分(HHS)。门诊复查及电话、微信随访。HHS标准：满分100分，90分及以上为优，80～<90分为良，70～<80分为可，小于70分为差。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者住院相关指标比较

两组患者均完成随访，随访时间6～13个月，平均12.6个月。与对照组比较，观察组患者术前等待时间、住院时间、治疗费用均低于对照组(P<0.001)，两组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者住院相关指标比较

2.2 两组患者手术前后VAS比较

与对照组比较，观察组患者术前及术后6、24、48 h的VAS均低于对照组(P<0.001)；两组患者术后3、7 d的VAS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后 VAS比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组术后2例患者出现并发症，并发症发生率为5.56%；对照组术后8例患者出现并发症，并发症发生率为22.22%，观察组术后并发症发生率明显小于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%),n=36]

2.4 两组患者HHS比较

观察组术后7、30、90 d的HHS均优于对照组(P<0.001)；两组患者术后180 d的HHS比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后HHS比较分)

2.5 典型病例

患者，女，87岁，摔伤致右髋部肿痛、活动受限3 h入院，请麻醉科会诊协助评估后，患肢疼痛缓解后尽快完善术前准备及影像学检查(图1A、B)。在无菌操作室超声引导下进行FICB，手术采用侧卧位下闭合复位微创切口PFNA内固定术(图1C、D),术毕连接电子注药泵持续FICB至术后48 h，术后按ERAS理念进行康复，患者在术后7 d即可扶双拐患肢轻负重在病房内行走。

A:术前髋关节正位片；B：术前髋关节CT三维重建；C:术中髋关节透视正位片；D：术中髋关节透视侧位片。

3 讨 论

ERAS的概念是在1997年，由丹麦的外科医生Kehlet提出，在循证医学证据的基础上，通过麻醉、外科、护理等学科的协作，优化临床围术期处理，可降低患者围术期的应激反应及术后并发症，缩短住院时间，降低治疗费用，促进患者快速康复[6]。在临床应用中，逐渐证实了ERAS理念的先进性及可行性，并被广泛推广。我国骨科领域使用ERAS较晚，2012年四川大学华西医院率先在髋、膝关节置换术后使用，随着2015年《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》的颁布[7]，ERAS在骨科中的应用被逐步推广开展，并常用于老年髋部骨折。

髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折，其中股骨粗隆间骨折发生率较高，且多见于老年患者，这类患者多合并多种基础性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，伤后疼痛的刺激，会增加患者的生理、心理的应激反应，严重者可诱发心脑血管意外，危及生命。剧烈疼痛常见于术前时间，术前镇痛可减轻疼痛和减少全身应激反应[8]，对降低患者的心脑血管意外的发病率和病死率具有重要作用。使用阿片类药物和非甾体抗炎药镇痛可能会导致严重的不良反应，如呼吸抑制、谵妄、恶心呕吐、消化道出血等。有研究通过比较老年髋部骨折患者的硬膜外镇痛和常规药物镇痛，证明了硬膜外镇痛的优越性，可降低术前心血管事件的发生率，但硬膜外阻滞对循环有影响，髋部骨折患者入院后开始接受抗凝治疗，硬膜外阻滞可能导致硬膜外血肿等严重后果[9]。由于FICB的优点，其在髋部骨折术前镇痛中的应用越来越广泛，已有许多研究探讨了FICB的效果[10]。

髂筋膜间隙是KHOO等在1983年首次提出[11]，1989年DALENS等[12]在儿童患者的髂筋膜间隙注射局部麻醉药物，发现对股神经、股外侧皮神经及闭孔神经能简单有效的阻滞，达到较好镇痛效果。有研究结果显示，FICB在术前阶段提供了优越的镇痛效果和广泛的患者接受度，有效率为90%[13-14]。本研究也证实了FICB的有效性，术前VAS较对照组明显降低。对股骨粗隆间骨折手术患者镇痛效果明显且安全，对患者的转运起到良好的镇痛作用[15]。NAGEL等[16]报道，患者进入急诊科就开始使用FICB治疗，FICB最有效的镇痛作用是2 h，持续8 h。与静脉注射非甾体类抗炎药物相比，FICB的作用可持续8 h，能减少66%的额外阿片类药物用量，并消除阿片类药物过量。FICB还可减少阿片类药物的不良反应(镇静、恶心和呕吐)，并提供更持久的镇痛作用[17]。

在髋部骨折中应用ERAS,不仅需要术前镇痛，术中微创操作，还需要术后持续性镇痛，在术后FICB置管48 h内，VAS明显低于对照组(P<0.001)，镇痛效果明确，可以明显减轻患者下肢被动活动时的疼痛感，并减少非甾体抗炎药或阿片类药物用量，患者可早期行下肢功能锻炼，降低术后深静脉血栓、感染等并发症的发生率[18-19]，还可降低老年髋部骨折患者术后认知功能障碍发生率[20]。本研究虽证实观察组的总体并发症发生率较低，但在单一的并发症上并无明显区别，可能与样本量较少的原因相关。钟俊青等[21]在比较快速外科通道理念和非快速外科通道理念指导下进行老年股骨粗隆间骨折的围术期康复效果，认为老年股骨粗隆间骨折采用快速外科通道理念，可以加速患者的康复，减轻患者的疼痛。本研究发现观察组的HHS在术后3个月内均优于对照组(P<0.001)，这与超前镇痛下快速康复相关，术后3个月患者骨折逐渐愈合，功能锻炼加强，因此，两组患者术后180 d的HHS比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

有研究表明，在髋部骨折的术前镇痛中应考虑使用FICB，急性住院时间由15 d(传统治疗组)缩短至10 d(FICB组)[22]。对照组患者因疼痛刺激无法尽快完善所有检查，因而增加了手术等待时间，通过FICB可使患者尽快完善所有术前检查，缩短等待手术的时间并尽快完成手术，从而满足ERAS理念降低住院时间[23]。杨明辉等[24]的研究提示，ERAS组的老年股骨粗隆间骨折患者，术前等待时间平均缩短5 d，住院时间平均缩短4.3 d，住院费用平均降低4 346.2元。本研究结果也证实了，在ERAS理念指导下，FICB可以减少术前等待时间,明显缩短患者住院时间及减少住院费用。

综上所述， 在ERAS理念下，术前预先行FICB，可降低患者术前应激反应，提高患者的舒适度，减少非甾体抗炎药或阿片类药物的用量及不良反应。同时，加快术前检查及准备，缩短术前等待时间，术中微创操作减少手术创伤的刺激，术后FICB可促进患者早期行功能锻炼，加快髋关节功能恢复，减少并发症的发生,可缩短患者住院时间,能有效减轻患者经济负担,对于临床工作有较高的应用价值。