雄激素受体在不同分子分型乳腺癌中的表达及其与预后的关系*

刘延梅，马少君，马 庆，张 静

(陕西省人民医院：1.西院二病区；2.放射科，西安 710068)

雄激素受体(AR) ，属于甾体核受体家族成员，AR可被其特异性配体结合后激活，导致构象受体改变，然后受体转位进入细胞核，在细胞核内发生二聚反应，该二聚体与其特异性的激素受体元件(HREs)结合[1]。AR作为DNA结合的转录因子主要功能是调节基因表达。体外细胞系研究发现，AR能有效抑制雌激素受体(ER)的活化和增殖，促进细胞凋亡[2]。AR在50%～88%的乳腺癌中表达，在ER阳性乳腺癌中平均表达率约为75%[3]，AR表达水平是预测疾病进展的重要因素，对于ER阳性乳腺癌，AR表达水平下调可使乳腺癌相关死亡的风险增加4倍[4]。但在ER阴性和三阴性乳腺癌(TNBC)中，关于AR预后意义却不尽一致甚至相互矛盾[5]。本研究旨在探讨乳腺癌AR表达水平，并分析其与多种临床病理参数、相关蛋白标志物及预后的相关性，期待为临床提供更多参考，从而有助于制订有效治疗计划和预后评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2014年12月在本院治疗并经病理确诊的女性乳腺癌患者393例，其中 AR阳性患者285例，年龄25～87岁，中位53岁；AR阴性患者108例，年龄26～86岁，中位54岁；均为新发病例，病历资料完整，均为单侧原发性乳腺癌。

1.2 方法

1.2.1免疫组织化学法(IHC)检测

AR、ER、孕激素受体(PR)检测试剂均购自福州迈新生物技术开发公司(均为即用型试剂盒)。AR、ER、PR和Ki-67所有标本经10%中性甲醛固定、常规脱水、二甲苯透明、石蜡包埋切片。IHC采用S-P法，肿瘤组织切片进行微波抗原修复，一抗为AR、ER、PR、人类表皮生长因子受体2(HER-2)单克隆抗体，用磷酸盐缓冲液(BPS)代替一抗进行阴性对照。ER、PR结果判定：≥10%的癌细胞核呈棕黄色染色判定为ER、PR阳性表达。HER-2结果判定：细胞膜无染色或小于10%的细胞膜较弱染色为(-)，>10%的细胞膜部分较弱染色为(+)，>10%的细胞膜完全较弱至中等棕黄染色为(++)，>10%的细胞膜完全强棕黄染色为(+++)，其中(++)及(+++)判定为HER-2过表达或阳性表达。(++)用荧光原位杂交法(FISH)进行验证，FISH结果阳性判定为阳性，相反则判定为阴性。Ki-67表达情况：细胞核染色大于或等于14%判定为高表达；细胞核染色小于14%判定为低表达。AR结果判定：肿瘤细胞胞质或胞核出现棕黄色颗粒为 AR 阳性染色，阳性细胞所占比例小于10%为AR阴性，阳性细胞所占比例大于或等于10%为AR阳性。

1.2.2随访

通过门诊复查登记、电话联系等方式对患者随访，回顾60个月的随访资料，随访内容主要为患者是否生存及复发转移，主要观察指标为无病生存期(DFS) ，DFS定义为从诊断之日第1天至肿瘤复发或转移的时间，随访截止日期为2019年12月30日。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 AR在乳腺癌表达及与临床病理参数的关系

393例乳腺癌标本中，AR表达阳性285例(72.52%)。IHC染色结果显示，AR阴性表达未见细胞核染着色，AR阳性表达见较多细胞核黄褐色颗粒颗粒状染着色，见图1。AR表达与组织学分级及淋巴结状态明显相关，与AR阴性肿瘤比较，AR阳性肿瘤多表现为较低的(Ⅰ/Ⅱ)组织学分级及淋巴结阴性(37.04%vs. 63.16%,P<0.001;28.70%vs. 44.91%，P=0.003)；AR表达与年龄、肿瘤大小、月经状况、病理类型、血管侵犯无明显相关(P>0.05)，见表1。

表1 AR在乳腺癌的表达与临床病理参数的关系[n(%)]

续表1 AR在乳腺癌的表达与临床病理参数的关系[n(%)]

A：AR阴性表达；B：AR阳性表达。

2.2 AR在乳腺癌表达与其他免疫标志物及乳腺癌分子分型的关系

AR表达与ER、PR、HER-2、Ki-67明显相关，与AR阴性肿瘤比较，AR阳性肿瘤多表现为ER阳性(21.30%vs. 63.86%，P=0.013)、PR阳性(35.19%vs. 49.47%，P<0.001)、HER-2阳性(12.04vs. 32.63%，P<0.001)、Ki-67<14%(59.26vs. 70.53%，P=0.033)；AR阳性表达多见于Luminal A型(61.40%)，其次为Luminal B型 (14.38%)，少见TNBC(6.67%)，AR表达在乳腺癌不同分子分型中存在明显差异(P<0.001)，见表2。

表2 AR在乳腺癌的表达与其他蛋白标志物表达及乳腺癌分子分型的相关性[n(%)]

2.3 AR表达与乳腺癌患者总的预后分析

在60个月随访中，全部乳腺癌患者无病生存率为77.86%(306/393)，22.14%(87/393)的患者因局部复发或远处转移而死亡。采用log-rank检验评价AR表达与DFS的关系，生存曲线见图2。AR阴性组中位DFS为52.05个月(95%CI：47.936～56.062)，AR阳性组中位DFS为59.98个月(95%CI：58.017～61.930)；AR表达与DFS明显相关，AR阳性表达患者DFS较长，预后较好(P<0.001)；多因素Cox回归模型分析显示AR表达、HER-2、TNBC为乳腺癌复发和预后独立影响因素，见表3。

图2 AR表达与乳腺癌DFS的关系

2.4 AR表达与TNBC的预后分析

在49例TNBC患者中，19例(38.78%)AR阳性，30例(61.22%)AR阴性。在60个月随访时间内，AR阴性患者不良预后发生率(远处转移、复发或死亡发生率)为43.33%(13/30)，其中4例(13.33%)为疾病相关型死亡，1例(3.33%)局部复发，8例(26.67%)远处转移；AR阳性患者具有较低的复发率，19例患者仅1例(5.26%)远处转移、1例(5.26%)复发，不良预后发生率为10.53%(2/19)；采用log-rank检验评价AR表达与DFS的关系，AR阳性TNBC患者DFS较长，预后较好(P=0.038)，生存曲线见图3。

表3 DFS多因素Cox回归分析

图3 AR表达与TNBC患者DFS的关系

3 讨 论

AR是配体激活的核转录因子甾体激素受体家族成员之一，与ER、PR、糖皮质激素、视黄酮、甲状腺激素等受体具有共同的结构，AR与位于靶基因启动子和增强子区域的雄激素反应元件结合，共同调节补充蛋白和形成活性转录复合物[6]。众多学者致力于研究AR的表达水平及评估AR信号通路在乳腺癌发生、发展中的作用。

RAVDIN等[7]研究表明，AR在乳腺癌的高表达常关联较好的临床病理指标及预后，如较低的转移率、较低的瘤细胞增生指数及低组织学分级、较高的五年生存率等。本研究中AR阳性表达关联较低组织学分级(P<0.001)及淋巴结阴性(P=0.003)，与之部分相符合。AR阳性表达是预后良好的指标，淋巴结阴性为其表现之一，年龄、肿瘤大小也是常规预后因素，但在本研究中却未显示与AR表达存在关联，可能与样本量大小及AR阳性截断值不同有关。

本研究中，在全部393例乳腺癌患者中72.52% AR表达阳性，36.14%的ER阴性和50.53%的PR阴性患者AR表达阳性，ER阴性及PR阴性肿瘤依照激素测量标准通常被认为受体阴性，但其仍含有大量AR，AR信号通路可能在乳腺癌中发挥重要致癌作用。本研究显示，AR表达与ER、PR明显相关，与AR阴性比较，AR阳性肿瘤多表现为ER阳性(21.30%vs. 63.86%，P<0.001)及PR阳性(35.19%vs. 49.47%，P=0.013)，表明AR表达与ER、PR表达正相关，AR与ER及PR可能存在协同作用或共表达作用。本研究还显示，AR表达与HER-2明显相关，与AR阳性比较，AR阴性肿瘤多表现为HER-2阴性(67.37%vs. 87.96%，P<0.001)，AR表达与HER-2表达负相关，说明AR与HER-2可能存在拮抗或抑制作用。此外，本研究中AR阳性较AR阴性肿瘤多表现为Ki-67<14%(70.53vs. 59.26%，P=0.033)，AR表达与Ki-67指数负相关，AR与Ki-67存在拮抗或抑制作用，Ki-67蛋白高表达与恶性肿瘤的发展、转移和不良预后高度相关，这些结论说明AR阳性表达为乳腺癌患者良性预后的保护因素，与文献[8-9]报道相符。本研究中AR阳性多见于Luminal A型(61.40%)，其次为Luminal B型(14.38%)；49例TNBC患者中30例(61.22%)AR表达阴性(P<0.001)，AR表达在乳腺癌不同分子分型中存在明显差异(P<0.001)，表明AR表达缺失导致不良预后，这些结论也被本研究中预后分析所印证。本研究中AR阳性较AR阴性患者具有较长的DFS，预后较好(P<0.001)。多因素Cox模型回归分析显示AR表达(HR=0.306，95%CI：0.189～0.493，P<0.001)、HER-2(HR=1.646，95%CI：1.010～2.712，P=0.043)、TNBC(HR=1.610，95%CI：1.360～1.910，P<0.001)为乳腺癌复发和预后独立影响因素，其中AR为保护因素。LOIBI等[6]研究认为，AR独立预测病理完全缓解(OR=1.86,95%CI:1.16～2.79,P=0.008 6)，AR阳性较AR阴性乳腺癌患者具有更好的DFS(AR阳性78.9%vs. AR阴性72.5%,P=0.032 9)及总生存期(OS) (88.8%vs. 82.7%,P=0.023 4)，本研究结论与其相符。但CHOI等[10]研究显示，AR在单因素分析(P=0.026)和多因素分析(P=0.008)中为OS的不良预后指标，有待继续深入研究。

TNBC是ER、PR及HER-2表达均为阴性的乳腺癌，TNBC约占所有乳腺癌的20%，与其他乳腺癌亚型相比，其预后不良，侵袭性强。AR表达较普遍见于ER阳性乳腺癌，而在TNBC中AR表达率较低，约为13.7%～64.3%[11]。本研究中49例TNBC患者AR阳性表达率为38.78%，AR阴性和AR阳性TNBC的复发、远处转移、病死率分别为3.33%和5.26%、26.67%和5.26%、13.33%和0，AR阴性较AR阳性TNBC具有较高转移风险，AR阳性TNBC的DFS较长，预后较好(P=0.038)，进一步说明AR表达缺失与更严重的预后相关，这与文献[12]结论“TNBC中AR阳性表达明显关联较好的预后”一致，但与文献[13-14]的结论“AR表达关联TNBC预后较差”相反，结论差异可能与样本规模、AR评分方法、临床队列特征、治疗和随访时间等方面差异有关。

综上所述，AR在乳腺癌中广泛表达，与多种临床病理因素、多种蛋白标志物及乳腺癌分子分型存在相关性。AR阳性表达通常都与较好的临床预后相关，AR是乳腺癌独立预后影响因素，可为临床乳腺癌靶向治疗提供依据。