C-DRG收付费制度改革对医院运营管理的影响

邝炎辉

深圳市人民医院运营管理部，广东深圳 518000

《国家卫生收付费改革试点工作》于2017年6月提出，将于全国实施C-DRG收付费制度改革。深圳市于2018年12月开始实施按DRG收付费试点工作。医院开展C-DRG收付费制度改革的基础为医保支付的C-DRG分组结果，经PDCA管理法细化分析各科室DRG病组医保费用，有效结合临床路径管理与科室医保指标管控制度[1-2]。医保办应与信息部门、质控部门合作，合理安排工作内容，经科学分析病例入组校验规则，对相关数据进行合理利用，确保医保结算病例的入组率。此次研究试验对象为30个临床科室，于2016年7月—2020年8月通过回顾性分析按DRG收付费改革前后对住院费用等指标的变化，探讨按DRG收付费改革后对医院运营管理的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析改革前后收付费制度对医院运营管理的影响，改革前（2016年7月—2018年7月）实施常规收付费制度，改革后（2018年8月—2020年8月）实施C-DRG收付费制度，并随机抽取30个临床科室对该次改革效果进行评价，分析医院运营管理效率，抽查书写病案首页总数为1 000张，并抽取30件医疗事件进行调查，每组挑选30例患者对医院运营管理满意度进行评估，改革前所挑选患者的男、女比例为18:12，年龄28~57岁，平均（38.45±2.16）岁，改革后所挑选患者的男、女比例为17:13，年龄29~58岁，平均（39.04±2.37）岁，改革前后所选研究对象一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

改革前：实行常规按项目收付费制度，对患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊治费用进行核算，在这期间为患者提供“一日清单”，实行一系列基础收费措施。

改革后：实行C-DRG收付费制度。

1.2.1 创建DRG结构动态分析制度及分组病种费用共行4类划分C-DRG的分组设计，包括诊疗方式、临床分组、诊断类别及基本组，参照这种分类方式，分析医院各科室医保费用。首先，分组维度为主要诊断类别，基于此分析医院相关数据，对各季度、每月全院结算病例中常见诊断类型的医保费用绩效进行汇总，做好相应统计工作。针对诊断类别中存在的明显次均亏损和总额亏损，对该诊断类型的各细分组、各基本组及各诊疗方式医保费用进行再次分析；若各细分组存在着明显次均亏损和总额亏损，需对某细分组中存在较大亏损的科室进行重点分析，依据科室，再深入到存在着明显亏损的具体结算病例，对该患者的医疗服务项目、主要操作形式、检查检验报告、药品材料项目收费明细等信息进行详细查看。

1.2.2 保证科室医保管理责任的落实 医院是依据诊断疾病相关分组实际付费情况，开展住院工作，其主要特征为具有良好的实务性及政策性，需要在对医保DRG支付政策有所了解的同时，深入到医保管理的临床一线，保证医保管理任务得到医院领导、管理部门及临床科室的共同参与，做好相应管理工作。医保办通过分析C-DRG结算病例的相关数据，便于及时向科室负责人通知各科室医保费用。临床科室负责人应以信息技术为依据，对各DRG组不同时间区间的医保结构、医保费用及动态变化的各项医保指标充分掌握，清晰了解病种绩效结果，以便于对科室医保管理中存在的问题及时发现，采取有效的管控措施，降低医疗成本，提升医疗质量。

1.2.3 结合临床路径管理和病组成本控制 若科室某C-DRG细分组亏算医保费用，应对患者结算病例构成的费用进行深入分析，找出出现问题的根源，主要关系到科室卫生部门制定的疾病诊疗制度是否严格执行，会关系到合诊疗、检查及用药的合理性。而C-DRG医保支付改革结合临床路径管理，可保证临床医师诊疗行为得到良好规范，确保医疗成本明显下降。临床路径管理是信息化、流程化、管理化疾病诊疗期间需要用到的不同类型诊疗项目，并紧密融合医院医嘱信息系统，确保医生住院医嘱行为得到良好规范，防止因临床经验限制增加医疗风险，有效控制不合理增长医疗费用情况。通过结合临床路径管理和医院C-DRG实施，了解到良好运行临床路径管理，能够提升整体的病种绩效，促使医务人员积极地开展临床工作。

1.3 观察指标

随机抽取30个临床科室比较按DRGS收付费改革前后运营结果的变化情况。

①评估医院运营管理效果，相关指标包括病案书写及时率、出院患者平均住院费用、住院患者药占比及住院患者耗材占比；②评估医院病案首页书写合格率；③评估医院医疗纠纷发生率，其发生率与医院运营管理效果呈反比；④评估医院患者对医院运营管理满意度，共分为3个维度，非常满意超过89%，基本满意在64%~89%，不满意小于64%，医院运营管理满意度与运营管理效果呈正比。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对研究中的所有临床数据进行处理，其中计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医院运营管理效果比较

改革后比改革前病案书写及时率更高，出院患者平均住院费用更低，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间住院患者用药费用占比、住院患者费用中耗材占比比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组医院病案首页书写合格率比较

改革前后均抽查1 000张书写的病案首页数量，改革前985张合格，合格率为98.50%，改革后999张合格，合格率为99.90%，改革前后对比，差异有统计学意义（χ2=12.348，P<0.001）。

表1 两组医院运营管理效果比较

表3 两组医院患者对医院运营管理满意度比较[n（%）]

2.3 两组患者医疗纠纷发生率比较

组间医疗纠纷发生率比较，观察组3.33%更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者医疗纠纷发生率比较

2.4 两组医院患者对医院运营管理满意度比较

2018年8月—2020年8月阶段（96.67%）比2016年7月—2018年7月阶段（73.33%）医院运营管理满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

实施C-DRG收费制度，在医保患者结算前要求临床医师完成录入《中国医疗服务操作分类与编码》的编码和名称，按项目收付费制度，收付费工作不需要医生参与，临床医生需耗费大量工作时间负责《中国医疗服务操作分类与编码》编码和名称的填写录入[3-4]。为了保证最大程度上临床医生的日常工作不受到实施C-DRG工作的影响，需对照国家《中国医疗服务操作分类与编码》字典与全院医疗服务收费项目字典表[5]。除此之外，还应对医院HIS系统进行改造，确保在界面中快速录入住院患者《中国医疗服务操作分类与编码》编码和名称，系统在该界面中会对某住院患者的治疗项目收费明细自动列举出来，便于临床医生做好针对性选择，医生在对患者的医疗服务项目进行选择后，依据对照关系，系统会自动填写国家《中国医疗服务操作分类与编码》编码和名称[6-8]。

医保办在开展工作时，应与信息部门、质控部门合作，对病例入组校验规则深入分析，借助信息化方案校验病例入组前的数据，保证医保结算病例的入组率[9-10]。所有事物在迎接机遇的同时，也需面对挑战。自实施C-DRG以来，虽然现阶段仍未有负面影响表现出来，但在动态分析过程中，需对医疗服务中存在的问题着重关注，了解到医院内部可能会出现拒收重症患者、错编诊断编码及分解出院情况。针对现有情况，管理部门在创建监督制度时，需与临床部门相联合，加强审核再入院患者，复核病案首页信息，规范诊疗行为，做好临床路径管理工作[11-13]。与此同时，对住院患者满意度进行重点关注，尽可能不影响支付制度改革。

该次试验结果显示，实施后医院运营管理满意度高于实施前，医疗纠纷发生率低于实施前（P＜0.05）；组间病案首页书写合格率、病案书写及时率及出院患者平均住院费用对比，实施后均更优（P＜0.05）。可见，平稳顺利运行C-DRG收付费制度改革，可保证医院的医保基金偿付获取较优的整体绩效，促进医院持续性发展。医保精细化管理可保证医药费用结构的优化，增强费用管控意识，保证医疗服务质量，并实施针对性措施，减少支出医疗费用，对医保基金合理使用[14-15]。除此之外，医院需保证自身管理水平得到显著提升，有效改革医疗服务的支付和收费制度。

综上所述，医院运营管理采取C-DRG收付费制度改革，有利于降低医疗成本，保证监管质量，提升收付费制度改革效率，值得临床实践。