脑干梗死后华勒变性2例及文献复习

张锐利

华勒变性(Wallerian degeneration，WD)是神经元或近端轴突病变后发生的远端轴突变性[1]。既往对WD的研究主要集中在周围神经，近年来，中枢神经系统WD逐渐被认识，可见于肿瘤、出血、手术、癫痫和脑白质疾病，但最常见于脑梗死后。由于WD与脑缺血性病灶信号改变相似，MRI均可表现为T2、扩散加权成像(DWI)高信号，所以易将其误诊为脑缺血改变。现将我科近期临床中遇到的2例脑干梗死后WD病例汇报如下，并结合文献进行相关知识复习。

1 病例资料

1.1 病例1 病人男，74岁，因言语不利、左侧肢体活动笨拙1年，行走不稳15 d于2019-07-23由门诊入院。病人1年前患“脑干梗死”，经治疗遗留言语不利、左侧肢体活动笨拙，生活能自理。入院前15 d病人出现行走不稳，需他人搀扶，无复视、吞咽困难。病人既往有高血压病史20余年，SBP最高达190 mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片”控制血压。发现“双侧颈内动脉狭窄”约10年，于2009年、2013年分次行双侧颈动脉支架植入术治疗，平时规律服用阿司匹林、阿托伐他汀治疗。入院查体:血压 138/77mmHg(左)，134/73 mmHg(右)。神清，言语欠流利，双侧瞳孔圆形，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，无眼震，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力Ⅳ+级，肌张力正常，腱反射(++)；右侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射(++)。双侧针刺觉对称一致；左侧Babinski征阳性；双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验均欠稳准。脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率72次/min，律齐。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿。入院后查血、尿、便常规，血糖、肾功能、心肌酶、血凝四项、肝功能、血脂、甲状腺功能五项、HbA1c、Hcy大致正常。查心电图大致正常。心脏彩超：左室舒张功能减低。颈部血管彩超：双侧动脉支架置入术后，双侧颈动脉硬化伴左侧斑块形成，双侧锁骨下动脉硬化伴右侧斑块形成。头颅CT：两侧基底节区、脑干、左额叶脑梗死及脑软化灶。入院诊断：复发性脑梗死。予活血化瘀、脑保护等治疗，病人症状缓解不明显，进一步完善头颅MRI(图1)：(1)DWI上双侧桥臂对称分布高信号影；(2)脑内多发缺血灶及软化灶；(3)老年性脑改变；(4)脑磁共振血管造影(MRA)扫描符合脑动脉粥样硬化；(5)左侧大脑前动脉及左侧大脑后动脉起源变异。考虑脑干梗死后WD，继续予抗栓治疗二级预防同时积极康复训练1个月，恢复好，目前可独立行走、生活能自理。

注：A～C显示右侧桥脑长T1、长T2信号，相应DWI未见异常信号，为陈旧脑干梗死病灶;D～F显示双侧桥臂长T1、长T2、高Flair异常信号， 考虑为此次责任病变；G～H显示DWI可见双侧桥臂高信号；I显示基底动脉通畅，小脑前下动脉显示良好图1 病例1 头颅MRI

1.2 病例2 病人男，66岁，因言语不利、左侧肢体无力5个月，行走不稳10 d于2019-07-27由急诊入院。病人既往有高血压病史5年，SBP最高达180 mmHg，未规律服药及监测血压。5个月前病人出现言语不利，吐字不清，左侧肢体无力收住院治疗。入院时语意能理解及表达，左侧肢体无力，左上肢能抬举及抓握，能够独自站立、行走。入院查体：血压178/88 mmHg，神清，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，无震颤，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射正常。左侧Babinski征阳性;双侧针刺觉对称一致;双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。脑膜刺激征阴性。急诊查头颅CT：两侧基底节区及左侧额叶区脑梗死及脑软化灶。入院诊断：脑梗死。入院后给予抑制血小板聚集、降脂、活血化瘀、脑保护等对症治疗，查头颅MRI(2019-2-5)(图2A～E)：(1)考虑脑干梗死；(2)脑内多发缺血灶及脑软化灶；(3)脑MRA扫描符合脑动脉硬化表现；(4)右侧大脑后动脉起源变异。经治疗，病人病情好转出院。出院后规范服药二级预防。此次入院前10 d，出现行走笨拙，自觉肢体无力加重，双侧肢体能抬举、抓握，无眩晕、复视。入院查体：血压 150/82 mmHg，神清，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动到位，无眼震，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力V-级，右侧肢体肌力V级，肌张力正常，腱反射(++)。双侧针刺觉对称一致;左侧Babinski征阳性;双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验尚稳准。脑膜刺激征阴性。入院查头颅MRI(2019-07-27)(图2F)提示：双侧桥臂异常信号，右侧桥脑软化灶。考虑脑干梗死后WD，继续给予抗栓治疗二级预防同时康复训练，后好转出院。

注： A～D提示右侧桥脑长T1、长T2、高Flair异常信号，考虑新发梗死；E提示脑动脉硬化表现；F提示双侧桥臂低密度影，右侧桥脑软化灶图2 病例2头颅MRI

2 讨论

WD是神经元或近端轴突损伤后发生的远端轴突或髓鞘顺行性变性。小脑中脚的WD多继发于桥脑梗死或出血后，表现为对称性双侧小脑中脚T2WI高信号，伴或不伴桥臂体积缩小。因临床少见，其临床表现及影像特点目前尚无统一认识[2-3]，故对其进行文献复习，以提高对WD的认识。

中枢神经系统的WD按其病理学改变大致可分为4个阶段[4]。第1阶段：脑梗死发生后1个月内，常规MRI上信号变化不明显，仅在DWI显示双侧小脑中脚对称性高信号；第2阶段：脑梗死后3个月左右，大部分髓鞘蛋白被降解，遗留脂质成分，组织亲水性降低，MRI T2加权多表现为低信号[5]；第3 阶段：脑梗死4个月后，此时髓鞘几乎完全消失，由胶质细胞增生填充在变性的轴突和髓鞘位置上，组织含水量增加，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号;第4阶段：为发病数年后，以脑组织萎缩改变为主。本中心回顾分析的2例病人均在桥脑梗死后发生WD，第1例病人为桥脑梗死后1年，第2例为桥脑梗死后5个月，符合WD病理改变第3阶段表现。其中，第1例病人DWI显示双侧桥臂高信号可能与轴索胞浆物质运输停止、组织含水增多有关，因病人缺乏双侧桥臂急性梗死所致的眩晕、听力下降等症状，且头颅MRA提示双侧小脑前下动脉显示良好，故此病人DWI阳性不支持急性脑梗死诊断。

一侧脑桥的缺血性损害可出现双侧小脑中脚受累，这主要与脑桥基底部神经纤维走行有关[6]。 脑桥基底部的主要结构以基底神经元、纵行的锥体束纤维和横向走行的苔藓纤维为主。 苔藓纤维从一侧神经元发出，横行走向越过中线到达对侧基底部外侧，然后逐渐向后聚集形成小脑中脚，经过小脑白质分散投射到小脑皮质，完成将大脑皮质神经元的冲动经皮质脑桥束到脑桥基底核转接，再到小脑之间的传递。本文中的2例病人均为一侧桥脑的梗死之后出现两侧桥臂WD表现。

继发于脑桥旁正中梗死后的双侧小脑中脚WD少见，且MRI表现为双侧小脑中脚异常信号还可见于橄榄核脑桥小脑萎缩(OPCA)、代谢性疾病、肿瘤、脑血管病、炎性和脱髓鞘疾病等，所以鉴别诊断尤为重要。掌握神经系统重要纤维投射及其联络纤维对中枢神经系统WD的诊断起到至关重要的作用。研究认为，幕上脑梗死后出现锥体束WD与预后不良相关[7]，故早期识别WD对疾病预后判断至关重要。此2例病人均为脑干梗死后数月出现行走不稳表现，均具有脑血管病危险因素，需警惕脑梗死复发，但2例病人均无双侧听力丧失、眩晕、眼震、构音障碍等双侧桥臂梗死症状及体征，且第1例病人双侧小脑前下动脉均显示良好，临床症状与影像学表现不符，故影像学表现不能用缺血来解释。

这2例病例告诉我们，在临床工作中，如病人出现脑桥-小脑损害的症状和体征，MRI表现为脑桥旁正中梗死以及双侧对称性小脑中脚异常信号，应想到脑桥小脑纤维WD可能，以避免误诊。