改良乙状结肠代阴道成形术在阴道再造和修复中的运用（附105 例临床观察）

汪世元，汪晓芳，钱善平，林小娜

（1.杭州星媞医疗美容医院整形外科，浙江 杭州，310004；2.杭州虹桥医院不育不孕科，妇产科，浙江 杭州，310000；3.浙江大学附属邵逸夫医院生殖中心，浙江 杭州，310000）

临床上先天性无阴道畸形80 %～90 %的属于MRKH综合征,即子宫和阴道缺如,而输卵管和卵巢发育正常。其发生率约为1/4000～1/5000[1]。其中，先天性阴道缺失的病人中10%有子宫和宫颈或有发育不良的子宫和宫颈。阴道成形以手术为主。乙状结肠具有丰富的血运，足够长度，良好的肠管内关键，作阴道成形术后很少发生阴道瘢痕形成和阴道狭窄,已成为主流手术之一[1,2]。我们对传统的乙状结肠代阴道术其进行了相应的改进，经过105例临床观察，效果良好，更趋完美。现将有关观念、手术方法及术后疗效讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般情况

105例患者年龄15～35岁，平均（23.5±5.1）岁，未婚9l例，已婚14例。就诊原因为原发性闭经90例，周期性腹痛11例，采用口腔粘膜或母体阴道粘膜覆盖术后性生活不满意3例，宫颈癌术后5年对性生活不满意1例。外阴发育正常、第二性征发育良好102例，仅有阴道隐窝16例，1～3 cm凹陷89例。染色体检查（46，xx）103例，（45，X／46.XY嵌合体）l例，（46，XY）的雄激素不敏感综合症（Androgen insensitivity syndrome,AIS）1例。术前肾图显示盆腔异位肾、右肾缺如肾功能受损(肌酐轻度升高)各2例。术中探查双侧输卵管、卵巢发现缺乏输卵管、卵巢2例，有痕迹子宫91例，子宫缺如2例，有幼稚子宫12例；子宫宫颈发育良好2例。肠管反向下置78例，肠管顺向下置27例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备术前3天无渣半流质，用甲硝唑口服准备肠道，术前l天流质，全肠道准备，术前晚和手术当天凌晨清洁灌肠，并用200甲硝唑液保留灌肠。麻醉选用气管插管全身麻醉。

1.2.2 截取肠管长度的测量方法外阴阴道口到乙状结肠系膜肠管边缘的长度即为截取乙状结肠长臂的长度，其短臂的长度只要离乙状结肠动脉主干边缘不少于5cm，一般是保留5～8cm（要考虑到短臂端短肠管要封闭，若要进行再造阴道子宫融合术还要把短臂适当保留长一点，约10cm左右）。其测量方法，即用产科骨盆测量器，在术中乙状结肠系膜无张力的情况下，测量外阴阴道口到乙状结肠动脉主干结肠系膜肠管边缘的最短距离（见图1）。

图1 测量外阴口至乙状结肠动脉主干结肠系膜边缘的长度

1.2.3 肠管的截取将乙状结肠提出腹腔，利用对侧光照确认乙状结肠、降结肠与直肠的血供，预切肠管位置。在乙状结肠起始部找到最长的系膜所对应的肠管，拟定位于游离肠管的CD段，自该处向直肠端测量肠管的长度以术中测量的所需肠管长度为准，15～19cm（平均16.5±1.5cm），其中，长臂的长度为13～15cm（平均14±1cm），拟定为AB端(见图2)。将乙状结肠最下动脉及左结肠动脉降支血管夹闭，确定预定游离肠管及上下肠管血供良好后，放予以切断结扎。截取AB、CD间肠管。湿纱布包裹备用。吻合远近端肠管(见图3)。

图2 截取肠段解刨示意图

1.2.4 阴道造穴

阴道前庭凹陷处作U形切口，切开黏膜。钝性分离尿道直肠间隙、膀胱直肠间隙至盆腔腹膜，穴道以能容3指为度。于两痕迹子宫节结后方横行切开盆腔腹膜，长约6cm，形成会阴腹腔相通的穴道。

1.2.5 肠管的下置与固定

将乙状结肠CD端或AB端下置穴道，闭合乙状结肠腹腔端使成盲端，先将会阴切口与肠管开口用2／0可吸收肠线对应开放间断缝合，然后用丝线将盲端肠管与盆底腹膜固定；对于宫颈癌术后阴道缩短者以修补阴道后端为主，游离乙状结肠长臂长度5cm左右为宜，术中应将盆底部粘连疤痕组织部分切除但要充分游离3～4横指为宜。对子宫宫颈发育良好者，乙状结肠腹腔端不予闭合，先将子宫宫颈稍做游离，将腹腔端乙状结肠外包宫颈，在近似宫颈穹隆部与子宫按8针法进行吻合缝合，并将宫体下端近宫颈处浆膜与盆底腹膜缝合腹膜化。对于乙状结肠系膜过短导致乙状结肠移位困难者，可沿乙状结肠动脉向上自肠系膜下动脉向腹主动脉稍作游离松解直至游离肠管能顺利和会阴吻合但又不会因为乙状结肠动脉牵拉张力过大而影响游离肠管的血供。游离血管时不能出现血管裸露，至少要保留血管旁组织各0.5cm.术毕再造阴道腔内填塞石蜡油纱布卷。

图4图5图6

1.2.6 术后管理

术后3天禁食，给予足够的胃肠外营养，第4-6天后开始进食流质食物，第7～9天进食半流质食物，以后逐步过渡至普食。常规使用抗生素抗感染治疗。术第6日左右开始第1次排便。

1.2.7 再造阴道防异味处理

术中对移植肠管先用2%双氧水冲洗两次，再用生理盐水冲洗2次，然后用3%硼酸溶液反复冲洗3次，最后用2%甲硝唑液冲洗1次后用干燥一次性注射器阴道内吹入龙血竭粉0.9g（1粒为0.3g）并置入直径4cm左右的外裹有避孕套和石蜡油的纱布卷。外阴每日消毒擦洗2次。术后第3天取出纱布卷。每日更换1次阴道膜具，并用双氧水、硼酸、甲硝唑冲洗阴道后阴道内用注射器吹入龙血竭粉0.9g（1粒为0.3g）至出院（约10天左右）。出院后不需配戴阴道模具，嘱其每日注意外阴清洗至少1次，并将阴道外口分开清洗。

2 结果

2.1 手术情况

105例患者均手术成功，术中未发生肠道、膀胱损伤，无吻合口漏、肠坏死发生，无严重感染，未发生肠梗阻。手术时间120～190分钟，平均(136±23)分钟，术中失血100～300 ml，平均(108±26)m1。住院时间12～15天，平均(12.5±1.5)天。

2.2 临床结果

出院后停止阴道戴模具，术后1个月来院复诊阴道宽度3.2～4.8cm，平均（3.6±1.2）cm、深度12～16cm，平均（13.8±1.5）cm，阴道无异味，开始正常性生活，随诊5年无一例阴道狭窄和疤痕形成，光滑度良好，夫妻性生活协调，大便通畅，且未出现任何肠道梗阻症状。随访病人中未发现结肠癌病人。随访6个月～5年，有性生活的患者性生活满意89例；未婚无性生活11例；5例失访。

3 讨论

阴道再造主要用于先天性无阴道患者，同时也用于外伤、肿瘤术后阴道缺失、变性手术等。根据阴道成形术采用的组织不同，可分为肠管移植法（乙状结肠代阴道、回肠代阴道）、游离皮瓣移植法、羊膜（口腔粘膜、母体阴道粘膜等）移植法、腹膜移植法等方法。

乙状结肠肠管足够松动，可满足再造阴道的长度要求。自肠系膜下和直肠上动脉分出多个弯曲的血管供应来乙状结肠，截取肠管血供丰富而不宜坏死；乙状结肠肠管很宽，粘膜皱襞良好，柔软湿润，接近正常阴道功能。乙状结肠肠管腺体细胞极少，管内分泌物少，可保证会阴皮肤良好的干燥性和清洁度[2，3]，乙状结肠代阴道成功几率最高，术后患者性生活质量也最好，是最适合用于人工阴道成形术的肠管[4]。但传统的乙状结肠代阴道成形术存在创伤大、有的患者带血管蒂的乙状结肠移植困难、对移植肠管的长度测量评估不准、术后人工阴道异味等问题，我们进行了必要的改进，疗效非常满意。

本组105例患者，我们全部采用改良乙状结肠代阴道成形术，均取得成功，术后随访再造阴道粘膜光滑、柔软、湿润、有收缩感，性生活满意89例，满意度较高。

切口的选择和长度，开腹法：下腹正中切口，以耻骨联合上缘为止点向上作5～8cm的切口即可，比传统方法（15～18cm）短了10cm；腹腔镜法：以左右反阑尾点及阑尾点为基点，向内上方5cm处各设一点，四个穿刺点呈菱形，每个点切口均为0.5cm，只有左下腹反阑尾点根据需要放吻合器时再延长为1cm左右。肠管吻合钉的放置方法从肛门。

乙状结肠动脉起自肠系膜下动脉，有1-4个分支，多数为2支，在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支间互相吻合，在近结肠处形成一个连续的动脉弓。保留血管越多，截取肠管的血供约丰富，成活率也就越高，但肠管受血管网牵拉，松动性较差，肠管移位困难[5]以往手术仅结扎乙状结肠动脉降支及乙状结肠最下动脉、保留直肠上动脉，以建立截断肠管的血供。但近年有研究指出，将乙状结肠最下动脉和直肠上动脉一同切断，有利于游离更长的肠管、同时肠管血供仍然良好[6]。

术中游离肠管应有足够长度，以可以下拉下拉到造穴入口处；无张力吻合切口断端。游离肠管越长则肠管移位越容易，但却易增加结肠与直肠吻合口张力，增加吻合口漏风险。经典的公式认为，截取肠管的长度为盆腔深度+l／2肠系膜长度。而罗光楠公式为：切取所需乙状结肠长度=（骨盆深度-乙状结肠系膜长度）+15cm。但在实际操作过程中比较困难，不容易精确测量，对此，我们根据多年的临床实践总结出一种非常简便易行的测量方法，即：外阴阴道口到乙状结肠系膜肠管边缘的长度即为截取乙状结肠长臂的长度。其测量方法，即用产科骨盆测量器，在术中乙状结肠系膜无张力的情况下，测量外阴阴道口到乙状结肠动脉主干结肠系膜肠管边缘的最短距离即为截取乙状结肠长臂的长度，其短臂的长度只要离乙状结肠动脉主干边缘不少于5cm，一般是保留5～8cm（要考虑到短臂端短肠管要封闭，若要进行再造阴道子宫融合术还要把短臂适当保留长一点，约10cm左右）。我们采用这种方法切取和移植乙状结肠肠管非常方便，肠管移位更容易，也不会造成切取肠管过多导致人工阴道盆腔端冗长，更不会造成直肠、结肠吻合困难。

乙状结肠系膜过短及先天性乙状结肠动脉缺失的乙状结肠移植处理：对乙状结肠过短的患者，我们除了将可能下移的乙状结肠向降结肠或直肠方向延长肠管外，更主要的还可以把乙状结肠系膜向肠系膜下动脉方向乃至腹主动脉方向将系膜充分游离松解，只要血管不裸露就不会出现缺血坏死，但血管周围至少保留1cm的组织作为血管保护。经过105例临床实践全部病没有失败，其中18例系膜过短患者按此法处理都获成功。其中有3例先天性乙状结肠动脉缺失，我们利用乙状结肠系膜的侧枝血管血供，并保留肠管1、2级血管弓加上移植肠管表面浆膜面粗造化处理形成新生创面，以便移植肠管与人工阴道造穴面充分接触快速建立有效新的侧支循环，3例均获成功。

乙状结肠代阴道成形术的防异味处理，我们也进行了多种方法的尝试，最后，我们达成共识：术中对移植肠管先用2%双氧水冲洗两次，再用3%硼酸溶液反复冲洗3次，最后用2%甲硝唑液冲洗1次后置入直径4cm左右的外裹有避孕套和石蜡油的纱布卷。外阴每日消毒擦洗2次。术后5日取出纱布卷。每日更换1次阴道膜具，并用双氧水、硼酸、甲硝唑各冲洗阴道2次后阴道内用注射器吹入龙血竭粉0.9g（1粒为0.3g）至出院（约10天左右）。出院后不需配戴阴道模具，嘱其每日注意外阴清洗至少1次，并将阴道外口分开清洗。按我们目前的方法，在肠管移植成活过程中的冲洗、上药处理处理，效果比较满意，异味基本消失。这可能：①本身乙状结肠肠管腺体分泌的肠液是没有异味的，只是在长期大便接触环境下才有异味；②长期遭受大便污染的肠壁及腺体在离开大便环境一定时间后，经过肠壁自身的粘膜的代谢脱落逐步去掉了原来的异味；③术后的冲洗、上药也可能有助于结肠异味的消除。有关异味消失的原理还有待于进一步研究。