聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆胸术后不同切口手术取除治疗临床分析

刘茜楠，张恒术，杨 娥

（重庆医科大学附属第一医院医疗美容/烧伤科，重庆，400016）

医用聚丙烯酰胺水凝胶（PAHG）是一种无毒、无致敏、无诱变性的惰性材料，不被人体吸收。曾一度被视为可长期植入人体的软组织填充材料。但当其作为乳房填充材料时易导致局部形成包块、注射物移位、疼痛、感染、乳房变形等并发症。目前的治疗方式以手术为主，包括盲刺下穿刺抽吸术，乳房内窥镜下注射物取出术、开放性手术，其各有优缺点。而针对手术入路也包括腋下、乳房下皱襞、乳晕下半环三种。本文比较开放手术两种不同入路其术后并发症、瘢痕等情况，比较两种手术方式差异，为临床诊疗操作提供帮助。

1 研究方法

1.1 研究对象

重庆医科大学附属第一医院医疗美容科2013年1月1日～2019年11月30日收治的有PAHG隆乳术史并已于我院行PAHG取除术后1年～7年范围内患者，共41例、82只乳房,均为女性。对随访对象的临床资料进行整理。A组（直视下乳房下皱壁切口处取PAHG）17例,34只乳房。年龄35～62岁,平均51.5岁，PAHG注射术后 8年～22年,平均 15.4年。PAHG取出术后随访时间：1年～6年,平均3.0年。B组（直视下乳晕下半环切口取除PAHG组）24例,48只乳房，年龄38～62岁,平均48.8岁。PAHG注射术后10年～21年,平均14.5年，PAHG取出术后随访时间：1年～7年,平均3.2年。双乳PAHG隆乳术后并发症分布：A组出现疼痛9只，包块10只，移位2只，无症状但由于心理负担要求取出13只；B组出现疼痛20只，包块11只，移位4只，无症状但由于心理负担要求取出13只。

纳入标准：1、初次手术者；2、术前胸部彩超准确定位，提示于乳腺后间隙或乳腺及胸大肌之间可见注射物填充者；3、术前血常规、肝肾功电解质、输血前检查无明显异常者。

排除标准：1、有肿瘤病史者；2、有糖尿病病史者；3、有肝、肾、造血系统等原发性疾病者；4、精神病患者；5、妊娠期、哺乳期妇女或有妊娠意向妇女，或在随访期内妊娠或哺乳；5、已知重大的活动性感染或急、慢性感染期，或研究者判断存在重大血液、肾脏、代谢、胃肠或内分泌紊乱者；6、有滥用药物、毒品或酗酒史者；7、有免疫缺陷者，包括HIV检测阳性或患者有其他获得性、先天性免疫缺陷疾病，或器官移植病史。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，伦理审核已通过

1.2 研究方法

根据患者意愿将患者分为直视下乳房下皱壁切口组(A组)和直视下乳晕下半环切口组(B 组)。

A组患者取仰卧位,双上肢外展，常规碘伏消毒后铺巾,0.5%利多卡因+1/50万肾上腺素+生理盐水行局部肿胀麻醉。待麻醉显效后,沿双侧乳房下皱襞做手术切口处切开皮肤约3cm～4cm,沿切口向上分离至乳房区域，钝性及锐性分离至注射物包膜,打开包膜，见有黄色果冻样粘稠物质溢出,双侧挤压出黄色粘稠物质，使用大量生理盐水反复冲洗腔隙,分离乳房组织中包裹或附着的少量颗粒样物质,搔刮腔隙,取部分包膜组织送病理检查，反复冲洗直至液体清亮无明显残渣,触摸乳房物明显包块硬结后严格止血，检查无活动性出血，抑菌液体冲洗腔隙,双侧各留置引流管一根，持续负压吸引，逐层缝合包膜、皮下及皮肤组织，检查引流管固定良好、负压引流管通畅，溶菌酶纱布覆盖术区，无菌纱布覆盖双侧术区，弹力绷带加压包扎。手术结束，标本送病理学检查。

B组同A组方法消毒铺巾麻醉后，沿双侧乳晕做1/4环乳晕扇形切口切开皮肤约3cm～4cm，放射方向切开乳腺组织约3cm，钝性及锐性分离至注射物包膜,余后同A组方法取出注射物。

术后予以常规换药，弹力绷带持续加压包扎，术区制动、关注患者引流液颜色、性状及引流量，待术后引流液＜10ml后拔除引流管，通常拔除引流管在术后3天以内，术后第 7～9天拆线。外用弹力绷带或束胸衣固定胸部1月。术后3～6月后复查彩超明确PAHG有无残留。有再次隆胸愿望者可考虑植入假体。

收集患者术前症状、术前超声结果,术后病检结果，随访（时间：1年～7年）患者术前症状缓解率、PAHG取除术后并发症概率（疼痛、移位、包块，其中包块指PAHG取除术后患者双侧乳房范围内触及新发包块；移位指PAHG取除术后双侧乳房范围外其他部位触及新发包块）、PAHG取除术后半年以上超声结果、术后瘢痕情况（温哥华瘢痕评分量表（Vancouver scar scale，VSS）[1]、术后对手术及自身外观满意度（患者自评）。

1.3 统计与分析

A、B两组患者，采用Mann-Whitney U检验进行统计分析术前基线资料。采用卡方检验进行统计分析患者术后病检结果。采用卡方检验及Fisher精确检验比较A、B两组患者（共41例））术后并发症发生率、症状缓解率、术后彩超提示注射物残留率，采用Mann-Whitney U检验比较A、B两组患者术后对手术及自身外观满意度及术后瘢痕评分。

2 研究结果

2.1 基线特征

2.1.1 基线资料比较

两组患者术前基线资料采用U检验进行比较，P值均大于0.05，差异无统计学意义，见表1。

2.1.2 术后病检结果比较

在患者术后病检结果中（共26例），均可见均质蓝染无结构物质，部分提示异物多核巨细胞反应、异物肉芽肿、胆固醇结晶、纤维组织玻变、钙化。采用卡方检验比较术前有症状患者和无症状患者在术后病检结果出现免疫应答的概率，差异无统计学意义，见表2。

术前有症状指术前有包块、疼痛、移位症状的总和。在术前有疼痛、包块、移位、无症状患者中，其术后病检结果出现免疫应答的概率分别为75.0%、75.0%、25.0%、50.0%，由于样本量不足，采用Fisher精确检验，两两分析，结果显示P＞0.008（P12=1.000,P23=0.222,P35=0.571,P51=0.580,P13=0.222,P25=0.580，P45=0.644），差异无统计学意义。

2.2 两种手术切口方式术后瘢痕评分、术后症状缓解率、注射物残留率、手术及自身外观满意度比较

对A组与B组患者根据手术方式分类统计：术后1年后开始随访，A组17例患者,32只乳房随访1年～6年,平均2.8年；B组24例患者,48只乳房随访1年～7年,平均2.9年 。

2.2.1 术后A、B两组，共82只乳房，均I期愈合，但其术后瘢痕用温哥华瘢痕评分量表进行评分，采用Mann-Whitney U检验进行统计，A组中位数为4（4,5），B组中位数为1（1,1）,术后瘢痕华评分A组高于B组，差异有统计学意义。由于样本量不足，采用Fisher精确检验，比较A、B两组疼痛、包块、移位症状缓解程度，P＞0.05，无统计学差异。采用卡方检验比较术后彩超结果注射物残留率，X²=0.071，P=0.790，无统计学差异。使用Mann-Whitney U检验判断A、B两组手术满意度，A组中位数为97（75,100），B组中位数为90（81,100）,P=0.515＞0.05；使用Mann-Whitney U检验判断A、B两组外观满意度，A组中位数为80（60，,90），B组中位数为80（62,90）,P=0.758＞0.05。故A、B两组手术满意度、自身外观满意度均差异无统计学意义，见表3。

表1 2 组患者基线特征表

2.3 并发症发生情况分析

2.3.1 采用卡方检验分析A、B两组患者术后并发症发生率A组发生率为58.8%，B组发生率为64.7%，差异无统计学意义（χ²=0.168，P=0.628），见表4。

表2 免疫应答统计表

表3 两组术后症状缓解率、患者满意度、术后瘢痕评分表

3 典型病例

表4 PAHG 取出术后并发症统计表

图1 经乳晕下半环切口双侧乳房射物取出术术前

图3 经乳晕下半环切口双侧乳房射物取出术术后

病例一

患者女，52岁，主诉为“双侧乳房注射式隆胸术后22+年”。现病史：患者22+年前于外院行双侧乳房注射式隆胸术(自诉为奥美定，具体量不详)，术后患者无特殊不适，乳房外观良好。患者2年前因意外碰伤左侧乳房后出现左侧乳房明显增大。至今双侧乳房未出现明显疼痛、红肿，未扪及明显硬结包块,无触痛、压痛。患者强烈希望取出注射物，来我院，门诊以“双侧乳房注射隆胸术后”收入我科。

既往史：患者既往有“甲状腺功能亢进症”病史4余年，目前口服甲流咪唑，每日半颗，余无特殊。

专科检查：双乳大小不一致，左侧明显大于右侧，双侧乳头基本位于同一水平线,双侧乳头乳晕未见明显异常,双侧乳房触诊质软。站立时体表测量结果如下:过乳头胸围89cm，乳房下皱襞胸围77cm,左侧乳头距中线距离10cm，右侧乳头距中线距离9cm。左侧乳头距胸骨上窝24.5cm，右侧乳头距胸骨上窝23.5cm,右侧乳腺外扪及6*6cm大小包块,质软。左侧乳房外上象限扪及约7*7cm包块。包块质软,可活动。双侧腋下未扪及肿大淋巴结。

辅助检查：入院双乳及双腋彩超（图 8）提示:1.双乳腺体层与胸大肌之间大片状无回声区,内透声差(考虑假体)。2右侧乳腺异常回声,BI-RADS分类:3类。3.左乳房7点钟方向腺体层边缘异常回声,BI-RADS分类:3类假体渗出?入院甲状腺彩超提示:甲状腺右叶内异常回声,TI-RADS分类:3类。甲状腺右下份钙化灶。甲状腺实质欠均匀,血流信号稍增多。

患者入院后完善血常规、肝肾功、电解质等未见明显异常，未见明显手术禁忌，于局麻下经乳晕1/4扇形切口行双侧乳房射物取出术，术中左侧取出约400ml黄色含红色血性糊状物质，右侧取出约300ml黄色糊状物质（图4）。术中探及包膜壁较多颗粒状及片状钙化物质（图5、6、7），包膜组织送病理检查（图9）示：（双乳）送检组织见多量蓝染无结构物质，期间散在纤维组织增生、玻变、小钙化灶。

图4 术中取出PAHG（箭头所示为PAHG）

图5 术中取出包块组织

病例二

患者女，48岁，主诉为“双侧注射式隆胸术后13年”。现病史：13年前,患者于重庆市外科医院行双侧注射式隆胸(具体材料描述不详)，术后无明显红肿、疼痛等症状。近年患者自觉双侧乳房偶有胀痛感，2013-9-3日我院门诊B超提示：1、双乳腺体层与胸大肌之间大片状无回声区,考虑填充物2、双乳房腺体层内部结构稍紊乱。今因患者考虑假体注入13年，担心假体安全隐患,要求手术取出假体,来我院，门诊以“双侧注射式隆胸术后"收入我科。

既往史：无特殊。

专科检查：双侧胸廓对称无畸形，双侧乳房对称,双侧乳头位于5肋平面，乳头乳晕未见明显异常，触及双侧乳房较软,无明显触痛及压痛,未扪及包块，挤压双侧乳头无明显溢液。站立时体表测量结果如下:双侧经乳房上缘胸围78cm,经乳晕胸围90cm，乳房下皱襞73cm；胸骨上切迹至左乳头长度20cm，至右乳头20cm，双侧腋下未扪及肿大淋巴结。

图6 术中取出包膜组织

图7 术中取出钙化物质

图8 术前彩色多普勒

图9 术后病检结果

辅助检查：我院门诊B超提示:1、双如腺体层与胸大肌之间大片状无回声区,考虑填充物2、双乳房腺体层内部结构稍紊乱（图13）。

患者入院后完善血常规、肝肾功、电解质等未见明显异常，无明显手术禁忌，于局麻下经乳房下皱襞切口行双侧乳房射物取出术，术中双侧取出约350ml黄色含少量红色血性糊状物质（图12），术中包膜见散在坏死蛋花样脂肪组织。包膜组织送病理检查（图14）示：（双乳）纤维脂肪组织及多量异物。

4 讨论

图10 经下皱襞切口双侧乳房射物取出术术前

图11 经下皱襞切口双侧乳房射物取出术术后

图12 术中取出的PAHG（箭头所示）

图13 术前彩超结果

图14 术后病检结果

4.1 目前聚丙烯酰胺水凝胶注射式隆胸主要的问题在于其对患者心理及生理均造成不同程度影响，此类患者心理上均有不同程度障碍[2]，而生理上主要因为并发症的出现，包括：局部包块形成、感染、疼痛、注射物移位[3]、乳房变形、血清肿等[4]，本次研究收集的41例患者主要以局部包块形成、疼痛、注射物移位为主。局部包块形成及疼痛的产生主要与聚丙烯酰胺水凝胶长期植入人体后刺激局部组织产生不同程度的免疫应答反应有关[5-7]，而注射物移位主要与聚丙烯酰胺水凝胶的亲水性、颗粒度及重力影响、肌肉收缩有关[8]。本次研究统计样本中，无论患者术前有无临床症状，术后病检出现免疫应答反应概率无明显差异，故针对曾行PAGH隆乳术患者，应提倡及时尽早取出注射物，避免进一步对组织造成不良影响，缓解患者临床症状，并且手术干预还能改善患者心理障碍，从而从患者生理、心理两方面综合提高患者生活质量。

4.2 目前对于取出乳房PAHG，手术方式有盲刺下穿刺抽吸术[9]，乳房内窥镜下注射物取出术[10]、开放性手术[11]。盲刺下穿刺抽吸术，优点为切口小，瘢痕小，但该手术方式难以取净注射物，将残留大量注射物。乳房内窥镜下注射物取出术，优点为切口小，瘢痕小，缺点为手术费用高，手术时间长，对手术操作技术要求高，且只适用于注射物集中在乳腺组织后方，单个肿块，无移位的情况且结节不能小于10mm[12]。而开放式手术虽手术切口较前两者大，但可直视下取出大部分注射物及变性组织，取出效果更为彻底，基本上所有患者均适用，且费用较内窥镜手术低廉，患者接受度更高，目前得到普遍推广。本研究采用直视下手术切开取出注射物，手术切口为乳房下皱襞（A组）或乳晕下半环（B组），手术切口仅为3-4cm，且术后采用美容缝合方式，术后患者瘢痕较小，患者对于术后满意度较高、瘢痕评分较低。两种手术入路（A组、B组）在术后并发症、症状缓解率、对于自身及手术满意度，术后彩超残留率方面均无统计学差异，但在术后瘢痕中，采用温哥华瘢痕评分量表进行评分，A组明显高于B组，这可能与瘢痕所在部位有关，乳晕下切口由于乳晕颜色较周皮肤颜色深，故瘢痕更不易发现，且术中采用无张力缝合，故术后瘢痕评分更低，更不易被发现。这与王俸祺等[13]的研究相符。但本研究的不足为样本量太少，所以，对于两组患者术后症状缓解度、并发症发生率的统计并不完全准确，且更为细致的统计学分析无法进一步研究，如分析患者PAHG注射年限与术后症状缓解度、并发症发生率关系等。

4.3 通过手术取出乳房PAHG后并发症主要包括再次出现疼痛、包块、注射物移位、出现血肿，乳头乳晕感觉异常、瘢痕增生、伤口延迟愈合等[14]。本研究收集41例患者主要以再次出现疼痛、包块、注射物移位为主，其中包块发生率高于疼痛与注射物移位，这可能与注射物残留有关，分析其原因可能有以下几点：1.在取出PAHG时需挤压乳房，将注射物取出，故PAHG可流动到其他组织间隙中，后期再次形成包块；2.若患者注射PAHG时，注射层次不正确或采用多点注射方式，开放手术只能打开注射物残留的主要腔隙，其余层次内的注射物无法取出，故导致后期包块形成；3.PAHG取出术后，由于患者按摩方式不正确，刺激残留的PAHG与周围组织发生免疫应答反应，产生包块。故术前需与患者充分沟通，告知其术后可能出现的相关并发症及术后护理注意事项，让患者对PAHG有充分的认识和理解，减少不必要的医患矛盾。