经扩张后随意型皮瓣修复术治疗面颈部烧伤后瘢痕患者的临床疗效

王大军，张开伦，王 莹

（河南省濮阳市中医医院烧伤整形/美容外科，河南 濮阳，457000）

面颈部位为人体暴露部位，具有解剖结构精细复杂等特点，为烧伤常见部位，在烧伤后可形成瘢痕，影响其功能，导致五官变形、头部旋转及后仰受限等，严重时还会影响患者呼吸，可对患者日常生活造成严重影响[1-3]。临床修复面颈部烧伤的方法较多，有冷冻、手术切除、激光、放射治疗等，但治疗效果均未取得满意效果。游离植皮、皮瓣修复术为目前应用较为广泛的修复手段，但也存在移植后皮肤色差、远期痉挛等特点。扩张后随意型皮瓣修复术属于较为先进的技术，具有移植皮量充足、无传统植皮手术皮瓣缺陷等优势[4]。为明确其应用价值，本研究对我院86例面颈部烧伤后瘢痕患者进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院86例面颈部烧伤后瘢痕患者（2017年5月～2020年2月），依照治疗方案不同分为两组，各43例，对照组女20例，男23例，年龄22～49岁，平均（35.68±6.11）岁，瘢痕部位：面部9例、颈部6例、面颈部28例；观察组女24例，男19例，年龄22～49岁，平均（36.75±5.82）岁，瘢痕部位：面部10例、颈部8例、面颈部25例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

（1）纳入标准：均符合相关诊断标准[5]；均为烧伤后瘢痕；瘢痕均处于面颈部；就诊时均伴有瘙痒、刺痛等症状；拟行手术治疗，符合手术指征；知情本研究并签署同意书；无瘢痕感染；能配合研究，并可追踪随访。（2）排除标准：非烧伤导致的瘢痕；经期、妊娠期、哺乳期女性；手术不耐受；严重肝肾功能不全；激素类、免疫抑制剂等治疗史；血管疾病史；血液系统疾病。

1.3 方 法

术前，系统评估两组瘢痕等情况，包括软组织缺损情况（烧伤部位充分清创后的表面、大小）、缺损内组织成分缺失、暴露情况（皮肤、皮下组织、肌肉、黏膜、神经、血管等）、缺损面血供情况等，支持移植物或局部皮瓣微循环情况、创面感染及细菌学分布情况等。

对照组接受单纯邻近皮瓣修复术治疗。选取颈部正常皮肤，确认锁骨上三角、颈部、肩胛部、胸前区良好皮肤区域，根据1∶3～1∶5比例控制皮瓣，术中密切观察皮瓣血运情况，将引流管置于皮瓣下方，之后将大小适宜的中厚皮片覆盖在创面上，缝合固定，加压包扎

观察组接受经扩张后随意型皮瓣修复术治疗。根据患者瘢痕面积、部位，选择扩张器埋置位置，埋置扩张器（可一次性埋置多个扩张器），采取常速扩张方式，根据患者局部皮肤张力、毛细血管充盈时间等确定注水量，每隔3d行一次注水，必要时可反复扩张，持续扩张3～6个月。术后密切观察患者皮瓣血运情况，并保持颈部伸位，待伤口愈合受行康复训练，夜间去枕或垫高肩部。

1.4 观察指标

（1）临床疗效。于术后1个月评估，判定标准如下。①显效：瘙痒、刺痛等症状缓解；相较于术前，色泽转淡转暗，质地较柔软，无充血，厚度减少＞50%。②有效：瘙痒、刺痛等症状有所缓解，出现轻微皱纹；相较于术前，充血减轻，色泽转暗或转淡，硬度减轻。③无效：未达以上标准。显效、有效计入总有效。

（2）瘢痕程度：于术后3个月，分别采用温哥华瘢痕量表（VSS）[6]评分、患者瘢痕评估量表（PSAS）[7]、观察者瘢痕评估量表（OSAS）[8]评估，其中VSS评分内容包括厚度（0～4分）、色泽（0～3分）、血管分布（0～3分）、柔软度（0～5分）；PSAS评分分值范围7～70分，OSAS评分分值范围7～70分，3个量表得分均与患者瘢痕程度呈正相关，即得分越高表示瘢痕程度越严重。

（3）血清细胞因子水平：分别于术前、术后10d评估，包括血清血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、血小板源生长因子（PDGF）、PDGF受体α。在术前、术后10d采集患者5ml静脉血，4000r/min离心，离心半径15cm，时间10min，取血清，低温保存，使用酶联免疫吸附法测定VEGF、TGF-β1、PDGF、PDGF受体α（试剂盒由北京晶美生物科技有限公司提供）。

（4）并发症：感染、皮肤破溃、皮瓣下积血等。

1.5 统计学分析

数据分析采用SPSS22.0，计量资料(±s)表示，t检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

术后1个月，观察组临床总有效率较对照组高（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效对比n（%）

2.2 VSS 评分

术后3个月，观察组VSS评分较对照组低（P＜0.05），见表2。

表2 两组VSS 评分对比(±s，分)

表2 两组VSS 评分对比(±s，分)

注：与同组术前比较，*P ＜0.05

2.3 PSAS 评分、OSAS 评分

术后3个月，观察组PSAS评分、OSAS评分较对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组PSAS 评分、OSAS 评分对比(±s，分)

表3 两组PSAS 评分、OSAS 评分对比(±s，分)

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.4 血清细胞因子水平

术后10d，观察组血清VEGF、TGF-β1、PDGF、PDGF受体α较对照组高（P＜0.05），见表4。

表4 两组血清细胞因子水平对比(±s)

表4 两组血清细胞因子水平对比(±s)

注：与同组术前比较，*P ＜0.05

2.5 并发症

对照组出现2例感染、3例皮肤破溃、1例皮瓣下积血，并发症发生率为13.95%（6/43）；观察组出现1例感染、2例皮肤破溃、1例皮瓣下积血，并发症发生率为9.30%（4/43）。两组并发症发生率对比，无明显差异（χ2=0.453，P=0.501）。

3 讨论

烧伤属于意外伤害，为临床十分常见的创伤形式，具有发生率高、批量化、伤害大、并发症多等特点，其创面愈合后可形成瘢痕增生，属于烧伤后遗症[9-10]。烧伤多由蒸汽、热液、火焰等热力因素引起，可严重损伤患者肌肉、关节，甚至是内脏，临床主要表现为皮肤红肿、水泡、疼痛、瘙痒等症状，在创面愈合后，可残留瘢痕，影响外形美观[11-12]。面颈部为日常暴露部位，烧伤后发生瘢痕的概率较高，可严重影响面容部美观，降低患者生活质量。因此，探讨临床有效的治疗手段具有重要作用。

对于面颈部烧伤后瘢痕患者，临床修复的关键在于面颈部解剖结构修复、继发创面修复。皮片移植、游离皮瓣移植为经典修复方法，其中，皮片移植操作较为简单，但术后植皮区域易出现挛缩、色素沉积，且颜色、质地均与周围组织存在较大差异；虽然游离皮瓣移植在覆盖面颈部创伤软组织中具有重要作用，但是其需要显微技术支持，且对供区皮损较大[13-14]。

自体皮肤软组织扩张术出现以来，临床应用价值备受肯定，能有效避免单一局部皮瓣、游离皮片移植等修复重建手段的局限性，并能使得扩张后的皮片或皮瓣组织充足量得到有效保障。相较于其他皮瓣，扩张后皮瓣呈半球形，因此在其设计、转移过程中，术者应充分利用已扩张皮肤，减少浪费、消耗，或出现“猫耳”。扩张皮瓣具有4种转移方式，分别为旋转、推进、易位、复合转移。旋转皮瓣：术中辅助切口少，且皮瓣远端张力小，但扩张皮瓣难以完全展平，蒂部“猫耳”，患者需及时或行二期修整；推进皮瓣：转移简单，术中无附加切口，但其两侧伸展不足，全部张力均直接由其端点承担，瘢痕较宽；易位、复合转移皮瓣均可完全实现有效利用扩张皮瓣的宗旨，但发生血运障碍的风险较高。因扩张后皮瓣在推进转移过程中操作较为简单，且无附加切口，安全性较高，故为临床扩张后皮瓣首选的转移方式。

本研究结果显示，术后1个月，观察组临床总有效率较对照组高，且术后3个月，观察组VSS评分、PSAS评分、OSAS评分均较对照组低（P＜0.05），提示，经扩张后随意型皮瓣修复术治疗面颈部烧伤后瘢痕可取得显著效果，能有效促进患者瘢痕恢复。随意型皮瓣修复术将皮肤软组织扩张技术、轴型皮瓣技术进行有机结合，不仅能丰富移植皮质血运情况，还可增加面积，且厚度更薄、皮肤质地感觉及颜色同修复区域匹配度较高，同时能在无张力下缝合供区缺损，避免出现新的缺损、继发畸形等情况；此外，经扩张后随意型皮瓣修复术能最大限度满足面颈部缺损修复需求，有效避免既往无法避免的后遗症，并具有传统修复方法无法比拟的优势，安全性、可靠性高[15-18]。

细胞因子表达水平与面颈部烧伤后瘢痕预后效果具有密切联系。本研究对其进行分析，结果发现，术后10d，观察组血清VEGF、TGF-β1、PDGF、PDGF受体α较对照组高（P＜0.05）。VEGF为血管内皮细胞特异性丝裂原，可促进血管内皮细胞的分裂、增殖、迁移，调节血管新生；还能促进血管内皮细胞产生降解血管外基质蛋白酶类，促使细胞外基质降解，有助于促进新生血管生成[19]。TGF-β1通过促进受损处修复、合成细胞DNA，能加快创面肉芽组织形成、瘢痕愈合；此外，其不仅能导致组织纤维化的发生，还可诱导肉芽组织中成纤维细胞（FB）、培养人真皮FB高表达的α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）mRNA；在伤口愈合、病理性瘢痕等纤维化疾病中，其通过调节MFB中α-SMA表达，可在FB分化过程中发挥重要作用[20]。PDGF为创伤过程中较早出现的因子之一，可参与创面愈合全过程，在纤维组织增生性疾病中，PDGF长期存在可导致间质细胞过度增生、过量生成结缔组织。烧伤发生后，创面中单核/巨噬细胞、血管内皮细胞逐渐合成、分泌，同时，FB、血管内皮细胞也可表达PDGF受体，引起PDGF受体α异常表达。因此，经扩张后随意型皮瓣修复术治疗面颈部烧伤后瘢痕，具有调节细胞因子表达的作用。其原因可能与该术式患者创面愈合、恢复较好有关。另外，两组并发症发生率对比，无明显差异（P＞0.05），也从安全性方面说明经扩张后随意型皮瓣修复术治疗面颈部烧伤后瘢痕具有可行性。

此外，行经扩张后随意型皮瓣修复术还应注意以下几点：（1）其适用于面颈部瘢痕面积较大的患者，要求患者自体供皮区无增生性瘢痕，且皮肤色泽、质地完好，以保障扩张后的供皮区血运良好；（2）为避免该术式最为严重的并发症——皮瓣坏死，术中在置入扩张器时，要求剥离层次在深筋膜层下；（3）合理选择扩张器，需充分考虑扩张皮肤的回缩性、扩张额外组织量是否满足修复需求；（4）术中扩张器置入后，首次注水量应在20～30ml，以保证扩张囊平整、不打折；（5）术中、后期注水期间需严格无菌操作要求，并嘱咐患者尽量减少外出次数，避免感染；（6）在分离扩张其腔间隙前，应注射肿胀液，以为止血操作奠定基础，还能增强麻醉效果。

综上，经扩张后随意型皮瓣修复术治疗面颈部烧伤后瘢痕可取得显著效果，能有效调节细胞因子表达，促进瘢痕恢复，且安全性高。