呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预对晚期肿瘤患者的影响*

朱菁菁,顾敏华,李健卫，蔡 喧，陈 华，钱慧珺，谢彩英，邱 晔

上海市四平社区卫生服务中心，上海 200092

晚期恶性肿瘤患者往往会伴有综合性症状，表现为一个症状诱发不同的痛苦叠加。疼痛、恶心呕吐、内脏燥热、疲乏、焦虑抑郁、恐慌绝望等一系列肿瘤本身或间接引起的问题，令晚期肿瘤患者存在不同程度的心理痛苦，诱发各种心理应激，严重影响其生活质量[1]。呼吸冥想训练能使大脑得到休息，达到与平时完全不同的意识状态，是一种放松与集中精神的过程[2]。多项研究显示，呼吸冥想放松训练可有效缓解患者的焦虑等负面情绪[3-5]。而音乐作为一种调节身心的中介手段，可以通过被动聆听的方式使心情愉悦，从而达到心理和行为的改变,在帮助患者治疗心理疾病中发挥重要作用[6]。本中心安宁疗护病区对2019年收治的50例晚期肿瘤患者采用常规安宁疗护，2020年收治的48例晚期肿瘤患者在安宁疗护的基础上加用个性化呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预，1个月后采用心理痛苦温度计(DT)、问题列表(PL)和医院焦虑抑郁自评量表(HADS)对两组患者进行效果评价，并访谈观察组10例患者对呼吸冥想训练的感受。旨在通过相关量表显示该护理方式可以有效缓解晚期肿瘤患者的心理痛苦，以及焦虑、抑郁心理及部分不适症状，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年和2020年本中心收治的98例晚期恶性肿瘤患者作为研究对象，其中2019年收治的50例晚期恶性肿瘤患者作为对照组，2020年收治的48例晚期恶性肿瘤患者作为观察组。纳入标准：(1)神志清楚，听力正常，能够与医务人员交流；(2)预计生存期评估大于50 d，卡氏评分大于或等于30分;(3)患者年龄在18岁以上；(4)患者及家属均知情同意并签署知情同意书。排除标准：中途死亡或不能参与全程研究的患者。本研究经本中心伦理委员会同意。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

组别n肿瘤转移是不详确诊时间1年内≥1年肿瘤类型肺癌肠癌肾癌前列腺癌淋巴癌乳腺癌子宫癌卵巢癌头颈部癌肝癌对照组5038121337101022466145观察组48408103814904274026χ20.8110.3645.977P0.3680.5460.742

1.2方法

1.2.1对照组 采取常规安宁疗护，给予症状控制、舒适照护及适宜的心理支持，评估患者及家属对死亡进程的了解程度，根据需要给予适当的哀伤辅导。

1.2.2观察组 在常规安宁疗护的基础上加用个性化呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预。呼吸冥想引导语由高级瑜伽冥想导师和具有冥想引导师资质的安宁护士根据晚期肿瘤患者所关注和担心的问题延伸扩充。呼吸冥想训练要求：从患者入院第3天开始(与安宁护士建立信任关系)，选择安静的环境，对患者进行每天30 min的个性化呼吸冥想训练，以曼陀罗灵性音乐作为背景音乐，如果有急性难治性症状发生随时进行(辅助)呼吸冥想引导。呼吸冥想训练：(1)呼吸调整诱导。引导患者把所有的烦恼、不适和疼痛抛到一边，闭上眼睛，舒展眉心、额头，让面部慢慢柔和，深深地吸一口气，然后彻底地呼吸。以此循环，保持每一次呼吸的节奏一致，细心体会腹部的一起一落。(2)大脑与神经系统放松。嘱患者回到正常呼吸，感受自己的身体；用鼻子吸气，嘴巴轻柔、缓慢地吐气；感受周围的一切，随着每一次呼吸，变得越来越放松。(3)接纳自己的一切，回顾生命历程、启发人生意义并给予它正能量。护士依据患者年轻时代的成就、患病经历、与亲人的关系、内心害怕等主题对冥想内容加以个性化构思和扩充。引导患者传递强烈的正面信息。(4)展开想象。想象无限美好的事物和场景，没有任何念头和情绪。(5)冥想结束。帮助患者一起梳理感受。

1.3研究工具

1.3.1DT量表[7]和PL DT量表由美国霍普金斯大学ZABORA等[8]研制，该量表简单易懂，适合对癌症患者进行心理痛苦快速筛查，还能反映患者心理痛苦的原因。DT量表与视觉模拟评分尺相似，以单一条目为心理痛苦自评工具，以0～10分数字刻度表示心理痛苦的程度，“0”分表示无心理痛苦，“10”分表示极度心理痛苦，指导患者选出最符合其近1周所感受的平均痛苦水平的数字。DT量表已在很多国家得到广泛应用，Cronbach′s α系数达到0.867。PL包括癌症患者患病后碰到的各种问题,共5个方面39个问题:实际问题方面(6个问题)、家庭问题方面(4个问题)、情感问题方面(6个问题)、躯体问题方面(22个问题)、精神/宗教问题方面(1个问题)。PL采用“有”和“无”进行评价。

1.3.2HADS[9]HADS主要应用于医院住院患者非精神病性焦虑和抑郁症状的筛查，该量表为14个条目的自评量表，针对癌症患者，焦虑分量表(HA)和抑郁分量表(HD)的临界值分别为9分和8分。HA及HD的Cronbach′s α分别为0.820 和0.807。

2 结 果

2.1两组患者DT量表检出结果比较 两组患者干预前后DT得分比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者DT量表检出结果比较[n(%)]

2.2两组患者干预前后DT量表和HADS得分比较 观察组患者干预后DT量表、HADS得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者干预前DT量表、HADS得分均明显高于干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

表3 两组患者干预前后DT量表得分比较分)

表4 两组患者干预前后HADS得分比较分)

2.3两组患者干预后心理痛苦PL中有差异条目比较 观察组患者家庭问题中的与亲人相处，情绪问题中的恐惧、悲伤，以及躯体问题中的疲乏、进食、疼痛、恶心、睡眠等与对照组比较均有明显好转，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者干预后心理痛苦PL中有差异的条目(n)

3 讨 论

心理痛苦是由综合因素引起不愉快的情感体验，包括心理方面(情感、行为、认知)及社会和(或)精神上的体验，这些体验会影响患者有效应对疾病、症状及治疗的能力[10]。2018 V1版《NCCN癌症临床指南：心理痛苦的处理》解读指出，DT量表评分≥4分或具有中重度心理痛苦表现的患者，需根据问题的性质由专业人员给予心理健康等支持[11]。

安宁疗护病区晚期肿瘤患者心理痛苦检出率较治疗期间的肿瘤患者高。本研究结果显示，两组患者干预前DT量表平均得分均超过4分，检出率超过50.0%，高于ZABORA等[8]肿瘤患者心理痛苦的总体发生率为35.1%的报道，表明安宁疗护病区的晚期肿瘤患者心理痛苦呈中重度水平，是心理干预的重点人群。原因可能为:(1)患者自身不甘心，经历患病、求医、坎坷治疗最终无法治愈而不得不选择放弃治疗；(2)部分患者因为治疗出现一系列不良反应，身心疲惫；(3)需要长期治疗而造成经济负担重。

呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预可减轻晚期肿瘤患者心理痛苦水平、焦虑状态及部分躯体症状。晚期肿瘤患者承受身心双重痛苦，除了身体上的痛苦还常常伴有焦虑、恐惧而失去自我。为缓解患者焦虑、抑郁的负面情绪，本研究使用呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预，观察患者干预前后心理痛苦、焦虑、抑郁及相关指标变化，结合相关指标统计数据显示,观察组患者干预后DT量表、HADS得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者干预前DT量表、HADS得分均明显高于干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者干预后PL比较，观察组家庭问题中的与亲人相处，情绪问题中的恐惧、悲伤，以及躯体问题中的疲乏、进食、疼痛、恶心、睡眠等均较对照组有明显好转，差异均有统计学意义(P<0.05)。每当身体出现暴发痛或躯体不适症状时会自己主动进行呼吸冥想，症状马上有所改善；在冥想中认识到了生命和死亡的意义，想通过感恩和祝福的方式与亲人度过人生最后的时光。由此表明呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预可明显降低晚期肿瘤患者的心理痛苦、抑郁、焦虑状态，同时还可以缓解患者因肿瘤本身或治疗带来的疼痛、呼吸困难、睡眠障碍等，与LAUCHE等[12]的研究结果一致，通过各种形式的冥想训练可以有效减轻患者的疼痛等。本研究结果显示，呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预可有效缓解晚期肿瘤患者的心理痛苦水平，其机制在于呼吸冥想训练能够增强大脑额叶θ波的活动,激发大脑情绪区域的活动能力,增强自身情绪调节水平，相关研究结果也证实了这一点[13]。曼陀罗或称曼荼罗、满达、曼扎、曼达，梵文:mandala，来源于古印度，意译为坛场，以“聚集”为本意，指一切圣贤、一切功德的聚集之处。曼陀罗声音应用于许多冥想体系中，包括各种声音、音节和词汇，通过声音的振动帮助人们集中意念对人产生积极的感知体验，帮助强化放松、安全和良好的自我体验[2]。曼陀罗音乐乐曲风格优美而细腻，同时又具有强烈的感染性，充满安抚的能量，能使人渐渐平静，进入深度放松与安详中，并随着音乐的流动，不断加宽、加深内心的安宁感，让治疗、放松或睡眠变得更加深入。本研究借鉴了前人研究中最核心的理念部分就是建立意图，关注瞬间经历，形成开放和接受的态度，提高患者正念水平，帮助其保持对当下情境的关注，将患者从混乱的思绪、负性情绪或痛苦中解脱出来[14]。呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预更容易让患者轻松置身于冥想训练的场景中，取得明显效果。

3.3呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预可在安宁疗护中推广基于安宁疗护以多学科协作模式进行实践，包括对患者身心、社会、精神全方位的关怀和照护[15]。呼吸冥想作为一种以患者为中心的,缓和和舒适的辅助心理干预易于被患者接受。

综上所述，呼吸冥想训练结合曼陀罗灵性音乐干预在减轻晚期肿瘤患者心理痛苦和焦虑方面疗效确切。本研究仅采用了非同期对照研究设计,在研究方法上存在一定的局限性,但仍期望研究结果能够为开展安宁疗护特色服务的广大临床护理人员提供一些启示。对每位患者进行呼吸冥想训练引导势必需要占用护理人员大量的时间，本研究也希望今后能够将呼吸冥想训练纳入晚期肿瘤的医保收费项目。