一项B细胞监测下减量利妥昔单抗治疗视神经脊髓炎谱系病的前瞻性研究

李园园，俞 海，王笑竹，沈月平，古彦铮，田璟鸾，方 琪,，陈向军，薛 群,

视神经脊髓炎谱系病(NMOSD)是中枢神经系统炎症性脱髓鞘疾病，主要影响视神经和脊髓[1]。NMOSD患者一般症状重，复发率高，致残率高，且复发型患者预后较差，疾病的复发和累积损害常可导致永久性失明、瘫痪。目前RTX治疗NMOSD多借鉴淋巴瘤的治疗，采用0.375 mg/m2的方法，有每周使用1次连用4次，每隔半年再次使用[2,3]，也有低剂量100 mg每周使用等各种方法[4,5]，但至今未确定统一方案，Zephir等提出RTX治疗NMOSD患者时密切监测外周血B细胞计数，当外周血CD19+或CD20+B细胞比值大于0.1%或CD27+记忆B细胞大于0.05%时重复用药[6]。Philippe Cabre[7]等报导了一项为期2 y的前瞻性研究，RTX 按375 mg/m2每周共4 w，在CD19+B细胞达到1%时重复用药，认为可有效控制NMOSD。但目前B淋巴细胞究竟在何种水平可使NMOSD复发得到较好控制，目前还缺乏循证依据。大剂量使用感染风险增加，经济负担增多，而剂量低复发风险增加，如何兼顾疗效、安全性和性价比是十分值得探讨的研究课题。

本项研究在监测B细胞的情况下，减少RTX使用频率和总量，放宽重复用药时CD19+B细胞比例的界限到3%或CD19+CD27+B细胞0.5%，并与常用免疫抑制剂AZA、CTX进行对照，就疗效、安全性等指标进行了观察，尝试探索符合中国国情的RTX治疗NMOSD的合理方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究纳入2016年12月-2019年6月苏州大学附属第一医院神经内科规律随访的35例NMOSD患者。收集RTX组14例、AZA组12例和CTX组9例的临床信息及B细胞数值。所有患者均符合2015年国际NMO诊断小组制定的成人NMOSD诊断标准及排除标准[8]。患者基本临床资料(见表1)。

1.2 治疗方法

1.2.1 激素的使用 所有患者在发病急性期给予大剂量激素冲击治疗，具体用药方案参照指南推荐[9]，同时与免疫抑制剂(AZA及CTX)联合使用。以往的文献与我们的治疗经验显示RTX在NMOSD中非常有效，可以逐渐减少并停用类固醇激素，可将RTX用作NMOSD的单一疗法[10]。

1.2.2 免疫抑制剂的使用 当强的松(或换算同等剂量的糖皮质激素)使用量≤60 mg后，并且排除肿瘤、乙型病毒性肝炎、结核等慢性感染性疾病，可考虑启动免疫抑制剂治疗。根据进入缓解期后使用免疫抑制剂的不同共分为3组：组1、RTX组在缓解期给予减量利妥昔单抗治疗(使用方法：静脉滴注，首日100 mg+次日500 mg)，定期(每次用药1 w时及以后每月)复查外周血B淋巴细胞亚群，当总B淋巴细胞≥3%或/和记忆B淋巴细胞≥0.5%时重复用药1次。组2、AZA组在缓解期给予硫唑嘌呤治疗(使用方法：口服，剂量为2～3 mg/kg/d)。组3、CTX组在缓解期给予环磷酰胺治疗(使用方法：静脉滴注，单次给予环磷酰胺500～1000 mg/m2，4 w 1次，总量10～15 g)。

1.3 疗效和安全性评估 采用扩展功能障碍状况量表评估(EDSS)、生存曲线来作为有效性评价指标。不良事件作为安全性评价指标。不良事件定义为无论与研究用药是否有关，凡出现与研究中的任何医疗措施有关的、非预期的及不适的医学事件。每组观察时间≥12个月。

2 结 果

2.1 治疗后评价指标的比较

2.1.1 3组NMOSD患者免疫抑制剂治疗前后EDSS评分下降程度对比 3组患者至最后一次复诊全部患者EDSS评分较前下降，治疗前后相比EDSS评分有显著差异，具有统计学意义(P<0.01)。3组患者治疗前后EDSS评分下降程度对比，RTX组和AZA组比较P=0.04，具有统计学意义，而RTX组和CTX组以及AZA组和CTX组治疗前后EDSS评分差值比较P值均>0.05，无统计学意义(见表2)。

2.1.2 3组NMOSD患者免疫抑制剂治疗后未复发的可能性比较 因复发例数少，年复发率比较不易获得统计学差异，采用Kaplan-Meier生存曲线描述经治疗后3组患者未发生复发的可能性，结果显示3种治疗方法差异有统计学意义(Log-rankχ2=9.147,P=0.01),其中RTX组和CTX组的复发风险明显低于AZA组(见图1)。

2.1.3 3组免疫抑制剂治疗期间不良事件发生率的比较 RTX组不良事件发生比例较CTX组低，P<0.01，差异具有统计学意义(见表3)。

2.1.4 3组免疫抑制剂治疗期间激素停药率的比较(见表4)。

2.2 RTX组治疗后B淋巴细胞亚群表达情况 入组14名患者B淋巴细胞亚群在首次使用RTX后1 w处于较低水平，3 m开始增殖明显，治疗后5 m内B淋巴细胞亚群均未超过总B细胞3%或记忆B细胞0.5%(警戒值)，6 m后陆续有患者B淋巴细胞亚群超过警戒值而重复用药。RTX治疗后B淋巴细胞亚群表达情况(见图2)。采用Kaplan-Meier法统计，RTX组平均首次重复用药间隔为8.0(6.5,9.5) m，多次重复用药患者的平均用药间隔7.0(6.0,10.0) m。

表1 3组NMOSD患者免疫抑制剂治疗前一般资料比较

表2 3组NMOSD患者免疫抑制剂治疗前后EDSS评分的对比

表3 NMOSD患者3种免疫抑制剂治疗不良事件发生的比较

表4 3组免疫抑制剂治疗激素停药率的比较(n,%)

图1 Kaplan-Meier生存曲线描述经治疗后3组患者未发生复发的可能性

图2 RTX组初次RTX治疗后B淋巴细胞亚群表达情况

3 讨 论

在NMOSD诊疗指南中RTX被推荐为一线药物，但RTX的使用方案并不统一，多数研究者采用大剂量B细胞源肿瘤清除的方案，由于人种、体质、经济条件等不同，盲目采用同一方案并不合理。按照以往经验，大多数研究机构认为由于大部分患者在RTX治疗后B细胞消减可维持6个月，所以可在间隔6个月后再次用药，可根据总B淋巴细胞或记忆性B淋巴细胞监测B淋巴细胞，若B淋巴细胞再募集可进行第2疗程治疗[9]。

精准医疗时代的到来，要求我们更加准确的界定RTX用药时间和剂量，为求得有效性和安全性的优化平衡点，同时兼顾中国人经济水平，在预实验中，我们发现2例患者分别在RTX治疗后第6、7月出现临床复发，复发时总B淋巴细胞或记忆性B淋巴细胞为(3.1%/0.2%、3.5%/0.5%)，所有患者在6 m内总B淋巴细胞均未超过3.0%，7 m内记忆性B细胞均未超过0.5%，结合既往相关研究[5]，我们初步选定总B细胞≥3.0%和或记忆B细胞≥0.5%为警戒值，当超过警戒值时重复用药1次。

研究结果显示，RTX组共14例患者，在累计随访时间24.0(15.8～30.0)月内，年复发率为0(0～0.13)次/年，与以往的研究结果类似[1,11]，但首次平均用药间隔时间延长至7.00(6.0,10.0)月，累计平均用药时间延长至8.00(7.0,10.0)月，相比较传统平均每6个月用药一次(大部分患者在RTX治疗后B细胞消减可维持6个月)，延长了用药时间，节省了患者经济成本，进一步验证了警戒值的可信性。

本研究将减量利妥昔单抗方案的治疗效果与硫唑嘌呤和环磷酰胺进行对比，结果表明，3种免疫抑制剂均能有效降低NMOSD患者的EDSS评分及年复发率，RTX较AZA改善NMOSD患者的EDSS评分更显著。在安全性研究方面，B细胞监测下减量RTX治疗，尽可能延长再次用药间隔时间，减少不良反应的发生，达到疗效和安全性的优化平衡点。由于RTX组多数患者最终能停止联合激素，因此激素相关不良事件发生率低。

本研究的局限性在于我们只观察到了3个复发患者，还需要大样本的纵向研究来评估这些生物指标的相关性和准确性，并推算出B淋巴细胞亚群在复发期的置信区间，从而更好地预测患者的复发，评估患者病情进展，为何时需要再次用药提供更加清晰的指导。

综上所述，本研究首次在视神经脊髓炎谱系疾病患者缓解期使用减量生物靶向药物(B细胞监测下减量利妥昔单抗100 mg+500 mg方案)治疗，并以外周血总B淋巴细胞≥3.0%和或记忆B淋巴细胞≥0.5%为警戒值，确定RTX再次用药时机，结果表明，B细胞监测下减量利妥昔单抗方案治疗NMOSD疗效不低于AZA和CTX，安全性好，经济成本低，治疗后患者依从性好，可能具有一定的临床推广价值。