超时间窗急性前循环缺血性脑卒中机械取栓治疗效果分析

曹 姗，刘永刚，董 辉，邢晓明，孟会红，钱 倩，任翠剑，高爱民

卒中是导致人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常见的卒中类型，约占全部卒中的80%[1]。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管[2]。目前被证实有效的AIS早期血管再通的治疗方法主要是静脉重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rtPA)溶栓[3,4]。但是由于静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率较低(13%～18%)[5,6]。近年来，机械取栓(mechanical thrombectomy,MT)研究在多方面取得了进展，众多研究已经证实，在发病-治疗时间≤6 h的时间窗内，MT相比于静脉溶栓具有更好的治疗效果[7～9]。然而，在发病-治疗时间>6 h的超时间窗内MT效果的研究却处在起步阶段。

本研究回顾性分析了40例MT治疗的急性前循环缺血性脑卒中(acute anterior circulation ischemic stroke,AACIS)患者临床资料，探讨MT在超时间窗AACIS患者中的治疗效果。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2018年1月-2018年11月期间，我院收治的采用MT治疗的AACIS患者40例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)入院时Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分(ASPECTS)≥7分；(3)有明确的神经系统定位体征(特别是存在意识障碍或凝视等);(4)具有MT治疗指征。排除标准：(1)患者合并有严重心、肝、肾和造血系统等严重疾病；(2)恶性肿瘤患者或其他晚期疾病预期寿命少于90 d者；(3)存在既往神经精神系统病史或认知功能障碍、失语或交流障碍等患者；(4)存在癫痫等其他疾病，无法获得准确基线美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分者;(5)患者存在影响本次研究进行的其他因素。

1.2 分组方法 根据患者发病-治疗时间是否大于6 h，将患者分为时间窗内组(发病-治疗时间≤6 h)和超时间窗组(发病-治疗时间>6 h)。时间窗内组患者共有30例，超时间窗组共有患者10例。

1.3 治疗方法 所有患者在静吸复合麻醉下，行SolitaireTM机械取栓术。具体如下：给予股动脉穿刺后快速行头部DSA检查，评估闭塞情况、侧支循环代偿及操作路径。使用8F导引导管通过股动脉上行至患侧动脉，使用0.014微导丝配合支架微导管穿过血栓闭塞远端，用少量对比剂确认微导管的位置。选取SolitaireTM取栓支架，支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓内完全张开。将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体外，期间导引导管持续负压抽吸控制血流。取栓后待生命体征平稳后送回病房。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗成功率 治疗结束前，行造影检查，利用改良脑梗死溶栓(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,mTICI)分级评价血流回复情况，以mTICI 2b级(前向血流部分灌注大于一半下游缺血区)及3级(前向血流完全灌注下游缺血区)作为AIS患者MT治疗成功标准[10]。以治疗成功例数/总例数×100%记为治疗成功率。

1.4.2 神经功能缺损程度 利用NIHSS量表评价患者入院时和出院前神经功能缺损程度。该量表评分分值范围0～42分，分数越高，表示神经功能缺损程度越严重[11]。

1.4.3 预后 所有患者均随访90 d，以第90天时的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRs)评分0～2分记为预后良好，mRs评分3～6分记为预后不良[12]。以预后良好例数/总例数×100%记为预后良好率。同时，通过电话、门诊随访形式，记录随访期间患者死亡和并发症情况，以死亡例数/总例数×100%记为死亡率，以并发症发生例数/总例数×100%记为并发症发生率。

1.5 统计学方法 应用统计软件SPSS 20.0进行统计分析，治疗成功率、预后良好率、死亡率等率的比较，采用χ2检验或Fisher确切概率检验，NIHSS评分等计量资料组间比较，采用独立t检验，治疗前后比较，采用配对t检验，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 收集两组患者一般资料比较，结果显示，各项资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

2.2 两组患者治疗成功率比较 两组患者治疗成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

2.3 两组患者神经功能缺损程度比较 两组患者出院时NIHSS评分均低于入院时，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者出院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

2.4 两组患者预后比较 术后90 d内，两组患者均无死亡病例出现。两组患者并发症发生率、预后良好率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者治疗成功率比较(n,%)

表3 两组患者NIHSS评分比较

表4 两组患者预后比较

3 讨 论

AIS是最常见的卒中类型，且发病急骤，如未得到及时的治疗，常会造成神经功能缺损，给个人和家庭带来巨大的负担[13]。早期再通阻塞血管是治疗AIS的有效方法。尽管rtPA溶栓已被证实效果确切，但受时间窗的严格限制，临床获益人群有限。2012年，美国FDA批准了SolitaireTM第二代MT装置的临床应用，为AIS患者带来新的希望[14,15]。相比于第一代的Merci MT装置，Solitaire可获得更高的血管再通率和更低的并发症发生率[16,17]。众多经典临床研究均证实了Solitaire MT装置的临床价值，并且国内外也公认患者一旦确诊存在大血管闭塞，应立即(≤6 h)行血管内治疗，而对于超时间窗(>6 h)的患者，也应积极采取血管内治疗措施[2,18]。但超时间窗内MT效果的研究却处在起步阶段。本研究回顾性分析了40例MT治疗的AACIS患者临床资料和治疗效果，结果显示，两组患者治疗成功率比较无明显差异。本研究中，用于评价治疗成功率的指标为mTICI，mTICI是评价MT治疗的客观指标，反映血管内血栓清除效果。当AACIS患者形成血栓，Solitaire MT装置可对血栓进行切割，将血栓缠绕支架外侧，最终将血栓带出体外[19]。基于Solitaire MT装置的工作原理，在血栓形成早期，不同时间窗的患者，其血管内血栓清除效果不会存在显著差异。

此外，本研究观察了两组患者神经功能缺损程度，结果显示，经过治疗后，两组患者NIHSS评分均得到了改善，但两组间NIHSS评分却无显著差异。这说明，两组患者经Solitaire MT治疗后均获得了不同程度的神经功能缺损改善收益。这一结果与Wood H[20]的研究结果相似，提示在临床工作中，不应以时间窗作为是否进行MT治疗的标准，对于超过时间窗的AACIS患者，及时的MT治疗仍可减少神经功能缺损。

随后，本研究继续观察了两组患者的远期预后，结果显示，术后90 d内，两组患者均无死亡病例出现。两组患者并发症发生率、预后良好率比较，差异均无统计学意义。本研究在死亡率和并发症发生率方面，与Asif KS[21]的研究结果相一致，但预后良好率高于其在研究中的报道。分析原因：一是研究样本较少;二是纳入研究的标准不同，本研究中，未对超时间窗患者行PWI检查，缺少对缺血半暗带的直观反映，并且，只选择了AACIS患者作为研究对象;三是作为评价预后指标的mRs评分，具有一定的主观性，患者对于评分标准的理解可能存在偏差。这些原因均可能会对结果造成偏倚。

综上所述，MT在超时间窗AACIS患者的治疗中，可有效改善患者血管再通率，具有与时间窗内患者相似的近远期治疗效果。但同时也应看到，本研究在研究样本数量和选择上存在一定的局限性，在今后的研究中，应扩大样本，以完善MT在超时间窗AIS患者中的研究。