老年常见慢性病共病患者社区健康管理需求

庄洁 张旭东 李伟 李艳君 张馨月

(1昆明理工大学管理与经济学院，云南 昆明 650000；2云南省第一人民医院)

截至2017年底，我国成为世界高水平老龄化国家之一〔1〕。与老龄化相伴的常常是慢性病共病现象〔2〕，慢性病共病是指患者同时患有两种或两种以上慢性病(本文指高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中)的情况〔3〕。慢性病共病患者对个体功能、医疗卫生资源及相关费用造成的影响，常常远高于这些疾患各自产生的影响〔4〕。2017 年国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025 年)》指出我国需加强对慢性病的管理，建立健康管理长效工作机制〔5〕。社区卫生服务机构在实施慢性病防控和管理中发挥了重要作用〔6〕，健康管理是以社区卫生服务机构为依托，以改善居民的健康水平为目标的管理模式，其对减轻医疗负担、更好地满足社区居民的健康需求等具有重要的意义〔7〕。本研究旨在了解昆明市老年人常见慢性病共病患者对社区健康管理的需求及影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年9月至2018年2月，在当地卫计委的配合和指导下，于云南省昆明市五华区、西山区、盘龙区、晋宁县和宜良县各选一个典型的社区卫生服务中心，对该中心所辖社区的居民和患者进行问卷调查。本次调查共有效回收问卷1 412份，本研究从中选取年龄≥60岁的有效样本量862份。平均年龄(69.87±6.81)岁，其中570人来自城镇、292人来自农村，男516人，女346人。

1.2调查方法和内容 通过查阅参考大量文献资料，自行设计调查问卷，经本地区预调查完善后形成最终调查问卷。主要资料包括调查地区、性别、年龄、受教育程度、目前婚姻状况、医疗保险、年收入、是否慢性病共病、候诊时间及被调查者对社区健康管理需求情况；对调查数据进行分析后，社区老人高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中的患病率高，并且彼此之间有相互交叉的现象，此外高血压、糖尿病、冠心病及脑卒中也是老年人群中常见的慢性病，因此本文主要对上述四种常见慢性病进行研究，其中慢性病共病患者表示患有上述2种或者2种以上慢性病的老人，非慢性病共病患者表示仅患有上述任意1种慢性病或者未患有上述慢性病的老人。

1.3质量控制方法 由经过统一培训的社区医务人员使用调查问卷，对社区居民和患者进行一对一的调查。完成后由社区医务人员进行检查是否出现漏项、回答矛盾等情况，并及时改正。

1.4统计分析 采用SPSS24.0软件进行方差分析Logistic回归分析。

2 结 果

2.1不同社区健康管理需求老年人慢性病共病情况比较 家庭医生签约的需求达到92.1%，家庭医生签约与是否慢性病共病存在显著差异(P<0.05)。见表1。

表1 不同社区健康管理需求老年人慢性病共病情况分析〔n(%)〕

2.2社区老人对健康咨询及指导服务需求的Logistic回归分析 以社区老人对健康咨询及指导服务需求为因变量(不需要=0，需要=1)，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量(表2)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，只有医疗保险类型对社区健康咨询及指导服务的需求有影响(P<0.05)。见表3。

2.3社区老人对家庭医生签约需求的Logistic回归分析 以社区老人对家庭医生签约需求为因变量(不需要=0，需要=1)，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量(表4)，进行多因素Logistic回归分析。Logistic回归分析结果显示，婚姻状况、医疗保险类型、是否慢性病共病及候诊时间对家庭医生签约的需求具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表2 不同特征社区老人对健康咨询及指导服务需求的单因素分析〔n(%)〕

表3 社区老人对健康咨询及指导服务需求的多因素Logistic回归分析

表4 不同特征社区老人家庭医生签约需求的单因素分析〔n(%)〕

表5 社区老人家庭医生签约需求的多因素Logistics回归分析

3 讨 论

吴晓丽等〔8〕通过对比试验发现对社区老人实施健康管理可以提高慢性病患者的生命质量，闫巍等〔9〕发现对老年慢性病共病患者实施连续的社区健康管理可以有效改善老人健康水平，提高社区老人预期寿命。因此社区卫生服务机构应该根据老人对健康管理的需求加大对社区健康管理项目的投入，提高社区健康管理能力，满足老年慢性病患者健康管理需求。

拥有不同医保类型的老人在卫生服务利用水平上存在差异，城镇职工医疗保险要明显高于城镇居民医疗保险和新农合〔10〕，所以拥有城镇职工医疗保险的老人对社区健康管理需求和利用更高。医疗保险可以促进老人及时就医并且对医疗费用支出有显著的积极作用〔11〕，因而需加强和完善老年医疗保险制度，注重老年人就医报销比例的适应性及公平性，例如随着慢性病共病趋势的发展，加强对慢性病共病的医疗保险力度，减轻患者经济负担。此外，随着社会老龄化的发展，可以鼓励引入商业保险以弥补老年慢性病患者尤其是慢性病共病患者的医疗负担。

老年慢性病共病患者常常面临着躯体功能及生活质量下降〔9〕、失能和衰弱风险增加〔12〕、死亡率上升〔13〕等问题。此外卫生保健服务的利用率还随着患慢性病数量增加而增加，慢性病共病患者占用更多的医疗服务及资源〔14〕，给家庭医疗费用支出和国家卫生资源的利用带来了消极影响，同时也严重影响老年人生活质量。老年慢性病共病患者卫生服务需求不同于患一种慢性病或者未患慢性病的老人，他们需要更全面的医疗服务模式。家庭医生签约是新型的健康管理模式，家庭医生签约对慢性病患者的健康管理会产生积极作用〔15〕，在国外家庭医生被视为在初级保健中治疗共病的专家〔16〕。家庭医生签约是以全科医生为核心，辅以社区护士等成员，“家庭医生”不是独立的个体，其是以团队形式承担卫生服务。家庭医生与签约家庭建立长期、稳定的服务关系，为其提供高效、经济、便捷、连续的服务〔17〕。在家庭医生签约背景下，全科医生利用全科知识可以对老年慢性病共病患者进行综合健康评估，以确定有针对性的干预措施，提高老年人的生活质量和福祉，解决了专科医生无法解决慢性病共病问题的难题〔18〕。研究表明，家庭医生可提高社区高风险人群对慢性病的重视，家庭医生团队在对签约家庭提供卫生服务的同时可以更全面地了解慢性病患者的家庭情况、社会经济背以及疾病状态〔19〕。家庭医生通过为社区老年慢性病共病患者建立档案，与其建立长期、稳定及连续的健康管理服务关系，根据老年慢性病共病患者的具体医疗需求为其提供既综合又个性化的健康管理，有助于慢性病共病患者阻止、延缓病情的发展。此外当慢性病共病患者需要进行转诊服务时，家庭医生可以根据患者病情的掌握，对其进行提供精确转诊服务，高效且简洁，避免了慢性病共病患者由于在不同科室频繁就诊而导致重复检查、延误病情等情况的发生。

独居老人是老年人中的特殊群体，经常面临经济困难，由于缺少伴侣的照顾身体健康状况欠佳、心理问题严重，此外独居老人更容易出现慢性病共病情况〔20〕。家庭医生通过与其建立长期、稳定的服务关系，提供综合的卫生服务以改善独居老人的健康状况。此外，除了上述影响因素，候诊时间在30 min以上的老年人对家庭医生签约需求更高，这可能是由于老年人机体功能下降原因造成行动不便等，难以实现在社区卫生服务机构长时间排队。因此他们更希望有医生到家里去对提供一对一医疗服务，解决他们对卫生资源的需求。

由上述分析可知，老年慢性病共病患者对家庭医生签约需求高，家庭医生在管理老年慢性病共病患者健康优势突出。我国大力推进家庭医生签约，提供健康评估、康复指导、家庭病床服务及精确转诊等卫生服务的同时也需要多学科人才的配合。为保障老年慢性病共病患者的卫生需求，需要培养多学科人才，完善家庭医生团队建设。在培养医务人员相关技能时要促进卫生与社发展紧密地融合，例如，在所有的卫生教学体系纳入老年学及老年病学专业，增加对处理慢性病共病等常见问题的知识〔21〕，丰富家庭医生的培训途径，加强开展与慢性病共病管理相关的健康评估、康复指导、保健护理等医学教育，提高家庭医生团队服务能力，以期更好地提供老年慢性病共病患者所需要的卫生保健服务。

同时随着老龄化的加剧，慢性病共病现象愈加严重，在提供社区健康管理的同时，也要鼓励患者积极加入健康管理中去以期进行自我管理。自我管理即通过对患者进行健康教育和指导，教授其自我干预措施，改善老年慢性病共病患者的生存质量〔22〕。家庭医生等社区健康管理可以为患者提供健康教育课程、健康咨询服务及健康指导，提供自我管理所需知识、技能及帮助社区老人养成良好的生活方式。研究证明，不同的生活方式与多种慢性病的发病率相关，老年慢性病患者良好生活方式的养成，可以降低发生多发病率的风险〔23〕。因此社区卫生服务机构应当致力于开展健康教育、指导与宣传等活动，提高老年慢性病共病患者自我管理能力。