右美托咪定联合罗哌卡因双侧竖脊肌平面阻滞对老年腰椎间孔镜手术患者镇痛效果及术后恢复的影响

刘鹏飞 王劭恒 胡艳婷 姜静雯 张静 方秀统 关雷 赵斌江

(首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京 100038)

随着老年人口比重逐年增加，因腰椎间盘突出症需要手术的老年患者逐日增多。其中腰椎间孔镜下髓核摘除是最为常用的治疗方法〔1～3〕。该类手术时间短，创伤小，但术中需患者保持俯卧体位，外科医师需要跟患者保持交流，因而该类手术多选择局部浸润麻醉。而局部浸润麻醉多存在阻滞不全的风险。术中疼痛、俯卧位不适、手术室环境及手术操作等不良刺激给患者带来巨大的身心压力，出现恐慌、紧张、焦虑等，引起交感兴奋和强烈的应激反应，导致围术期心血管并发症发生〔2～4〕。另外老年患者机体组织功能减退，多伴有各种基础疾病，对阿片类药物敏感，会增加谵妄、呼吸抑制、胃肠道恢复延迟等不良事件发生〔5，6〕。因而选择完善的镇痛与麻醉，有效缓解患者的紧张焦虑，降低术中应激反应，实现舒适化医疗对该类患者术后康复具有重要临床意义，也是老年加速康复理念的重要组成。

临床中右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，作为麻醉辅助药物广泛应用于临床，具有抗炎、抑制应激反应的作用〔7，8〕；而超声引导下的竖脊肌平面阻滞(ESPB)是近年来开展的一种筋膜阻滞方式。竖脊肌阻滞是将局麻药物注射在竖脊肌与胸椎横突之间的间隙，能够有效阻断手术相关区域的痛觉传入，发挥镇痛作用〔9，10〕。本文拟分析右美托咪定联合罗哌卡因双侧ESPB对老年腰椎间孔镜术后的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。选择2018年11月至2020年11月在北京世纪坛医院因腰椎间盘突出症择期行腰椎间孔镜患者120例，男77例，女43例，年龄65～90岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：长期烟酒史及精神类药物应用者，合并严重心、肺、肾功能不全者，近1个月内发生脑梗死、缺血及出血性脑卒中等神经系统疾病者，存在交流、沟通障碍或精神异常者，凝血功能异常或存在血液系统疾病者，既往做过脊柱手术者。采用随机数字表法分为对照组、右美托咪定组、双侧ESPB组和联合组，每组30例。

1.2麻醉方法 入室后建立静脉通路，采用多功能监测仪常规监测有创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及血氧饱和度(SpO2)。对照组实施局部浸润麻醉，选择0.375%罗哌卡因(批号：国药准字H20050325，广东华润顺峰药业有限公司，75 mg∶10 ml)20 ml进行局部浸润。右美托咪定组入室后给予右美托咪定(批号：国药准字H20183219；扬子江药业集团有限公司；0.2 mg∶2 ml)0.5 μg/(kg·h)泵注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)术中持续维持，术前30 min停药。ESPB组入室后俯卧位下行超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞，由一名熟练的麻醉医师操作完成。于手术切口支配的区域位置，采用高频探头从后正中线往外侧移动，显示良好的竖脊肌平面后，采用短轴平面内技术，每侧注入0.375%罗哌卡因20 ml，超声下可见到局麻药在筋膜间隙扩散。联合组入室后予右美托咪定0.5 μg/(kg·h)泵注10 min，然后以0.3 μg/(kg·h)术中持续维持，术前30 min停药。同时俯卧位下行超声引导下双侧ESPB，每侧注入0.375%罗哌卡因20 ml。术中面罩吸氧6 L/min。术中如果镇痛效果不满意，静脉给予地佐辛5 mg进行补救，术中给予补救镇痛，术中给予盐酸帕洛诺司琼注射液(批号：国药H20080227，齐鲁制药(海南)有限公司，5 ml∶0.25 mg)0.25 mg治疗恶心呕吐。术中备阿托品，麻黄素等血管活性药物稳定循环。

1.3观察指标 (1)记录患者基本信息、ASA分级、手术时间、基础病史等情况。(2)比较各组生命体征指标变化：记录患者入室后(T0)、切皮时(T1)、分离肌肉期间(T2)、椎间孔成形时(T3)、脊神经根减压(T4)、手术结束时(T5)时平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。(3)不同时点镇静镇痛效果比较：采用视觉模拟评分法(VAS)，0～10分：无痛～剧痛)；记录T1、T2、T3、T4、T5时疼痛评分。当VAS评分>4分时，给予地佐辛5 mg进行补救镇痛。采用Ramsay镇静评分(1～6分)评估镇静程度：2～4提示镇静满意，5～6提示镇静过深。(4)记录围术期不良反应：记录患者术中及术后24 h内的各种不良事件，包括心动过缓、低血压、高血压、疼痛、恶心呕吐、寒战、头晕耳鸣、嗜睡、穿刺部位血肿等情况。采用恢复质量量表(QoR-15)评价患者术后24 h内的恢复质量：QoR-15包括15项，每项0分代表不存在，10分代表一直存在，负性指标则相反，记录总分值〔11〕。并评价患者术中的满意度(好、一般、差)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行中位数、重复测量方差分析、Bonferroni检验、秩和检验及χ2检验。

2 结 果

2.14组一般资料比较 4组年龄、性别、体重指数、ASA分级、术中晶体量、尿量及手术时间无统计学差异(P>0.05)；右美托咪定组、ESPB组及联合组地佐辛用量较对照组显著降低(P<0.05)，且联合组术中地佐辛用量最少(P<0.05)。见表1。

表1 4组基本情况比较

2.2不同时点生命体征比较 T0时，4组MAP、HR及SpO2无统计学差异(P>0.05)，T1、T2时，ESPB组与对照组各指标无统计学差异(P>0.05)，联合组、右美托咪定组MAP、HR均明显低于ESPB组和对照组(P<0.05)；T3、T4及T5时，右美托咪定组、ESPB组及联合组MAP、HR明显低于对照组(P<0.05)，且联合组明显低于右美托咪定组及ESPB组(P<0.05)。不同时点各组SpO2无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 4组血流动力学比较

2.3不同时点镇静、镇痛评分比较 T0、T1及T2时，4组VAS评分无统计学差异(P>0.05)；T3及T4时，联合组、ESPB组及右美托咪定组明显低于对照组(P<0.05)；联合组明显低于右美托咪定组(P<0.05)；T5时，联合组、ESPB组及右美托咪定组明显低于对照组(P<0.05)。T0时，4组Ramsay评分无统计学差异(P>0.05)。T1～T5时，右美托咪定组及联合组明显低于对照组和ESPB组(P<0.05)；右美托咪定组与联合组无统计学差异(P>0.05)，对照组与ESPB组无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 4组镇静、镇痛评分比较〔M(P25～P75),n=30,分〕

2.4各组围术期不良事件比较 右美托咪定组、ESPB组及联合组术中出现疼痛、恶心呕吐、高血压明显少于对照组(P<0.05)；右美托咪定组及联合组出现嗜睡例数高于对照组和ESPB组，寒战例数低于对照组和ESPB组，差异有统计学意义(P<0.05)。而心动过缓、低血压、头晕耳鸣、穿刺部位血肿、低氧血症无统计学差异(P>0.05)。右美托咪定组、ESPB组及联合组术后24 h内出现疼痛、恶心呕吐者及地佐辛用量明显少于对照组(P<0.05)，QOR-15评分明显高于对照组，且联合组分值最高，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组满意度最高，对照组满意度最差，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 4组围术期不良事件比较〔n(%)，n=30〕

3 讨 论

随着年龄增加，骨关节系统出现退行性变，腰椎间盘突出症的发生率越来越高。腰椎间盘突出可出现神经压迫症状，多伴有局部腰背疼痛及相应支配区域的感觉及运动功能障碍，严重影响老年患者生活质量〔3，12〕。而腰椎间孔镜下髓核切除术是比较常用的手术治疗方法〔1～3〕。该类手术时间短，创伤较小，但术中需要患者一直保持俯卧位，同时术中外科医师需要跟患者进行交流与沟通；另外老年患者不同于青壮年人群，机体功能明显减退，多伴有心肺等慢性系统性疾病，对手术及麻醉的耐受性较低。因而临床中局部麻醉是较为常用的选择〔13〕。但局部麻醉，一方面存在阻滞不全的风险，术中疼痛增加患者的痛苦；同时术中保持俯卧位，清醒状态及手术操作，导致患者紧张、恐惧及焦虑的发生，引起交感兴奋及应激反应，增加围术期不良事件的发生。本研究发现，局部浸润麻醉患者术中有近半数患者出现镇痛不全，需要其他镇痛药物补救，同时患者血压、心率升高，出现烦躁不安等状态。进一步提示探讨有效的麻醉与疼痛管理方式，在满足手术要求的基础上，改善老龄患者紧张焦虑的状态，抑制应激反应，具有重要临床意义，也是加速康复外科的重要组成部分。

目前在短小手术、静脉强化及镇静镇痛麻醉中，右美托咪定是较为常用的选择〔14〕。右美托咪定是一种高选择性的α-2肾上腺素能受体激动剂，作为辅助类药物广泛应用于临床麻醉与镇痛〔7，8〕。既往研究证实右美托咪定能够辅助镇静，提高患者痛阈，抑制应激反应，保护器官功能，尤其脑保护更为明显〔14～16〕。本研究提示右美托咪定具有较好的提高痛阈、抑制应激反应的作用，右美托咪定应用能够明显提高患者对手术的满意度，与既往研究报道结果相一致〔14，15〕，但右美托咪定的具体用量不同。吴晓彬等〔17〕研究选择的是青中年患者，右美托咪定负荷剂量为0.2～0.7 μg/(kg·h)，维持剂量为1 μg/(kg·h)。本研究提示0.3 μg/(kg·h)右美托咪定持续输注在老年患者中安全有效，能够抑制应激反应。

超声引导下ESPB是近年来发展起来的筋膜间隙阻滞技术。竖脊肌在斜方肌、菱形肌深面，由腰椎棘突、骶骨背面及髂嵴向上移行，止于肋角、横突和附近肋骨及棘突，根据止点分为髂肋肌、最长肌及棘肌三部分〔18〕。而脊神经由椎间孔发出背侧支、腹侧支和交通支。其中背侧支向后穿竖脊肌、菱形肌及斜方肌移行为背部皮支〔19〕。ESPB即将局麻药注入在竖脊肌深面与横突之间。早期Vidal等〔20〕在尸体解剖中发现将染料注入该间隙内，竖脊肌、脊神经背侧支及腹侧支均被着色。因而ESPB可有效抑制背侧皮肤的感觉。前期也有许多文献相继报道了ESPB用于脊柱手术中的镇痛〔21,22〕。本研究同样发现，与对照组局部浸润麻醉相比，超声引导下双侧ESPB能提供更为完善的镇痛效果，减少术中地佐辛的应用，提高患者术中耐受性。ESPB还能在一定程度上抑制手术带来的伤害性刺激，降低机体应激反应及交感反射，术中的循环更为平稳〔22〕。阻滞所用的局麻药为罗哌卡因，与利多卡因相比，罗哌卡因相对作用时间久，有感觉-运动分离的优势，而丁哌卡因具有一定的心脏毒性，因而结合前期临床经验及既往文献〔10,23〕，在高龄患者中，本研究选择相对低浓度的罗哌卡因(0.375%罗哌卡因20 ml)实施阻滞，进一步降低了局麻药的毒性风险。

另外本研究结果提示小剂量右美托咪定联合ESPB既能够提供较为完善的镇痛和镇静，又能有效降低手术导致机体产生的应激反应和交感兴奋，稳定术中的循环，提高患者术中的舒适度和满意度。因而小剂量右美托咪定联合双侧ESPB适用于高龄患者椎间孔镜的麻醉与疼痛管理。且本研究进一步证明联合应用能够促进患者术后的快速恢复。

同时本研究仍存在一些不足：(1)研究仅初步探讨了右美托咪定联合双侧ESPB对高龄患者围术期镇痛效果及术后早期恢复的影响，但对中远期的影响尚未明确，有待于进一步研究；(2)本研究目前仅纳入了120例样本，每组30例，样本量后续有待进一步扩大，提高研究质量；(3)在高龄患者腰椎间孔镜手术中，除麻醉药物、神经阻滞外，还有其他麻醉与镇痛方式，后续进一步展开研究，探讨最优化的综合管理方案。

综上，小剂量右美托咪定联合罗哌卡因双侧ESPB能够有效完善高龄患者腰椎间孔镜中的镇痛、镇静，降低围术期应激反应及不良事件发生，提高麻醉质量，促进术后早期的康复。