左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术治疗老年胃癌的疗效

胡良鹤 束宽山 王贵和

(铜陵市人民医院胃肠外科，安徽 铜陵 241000)

手术依然是胃癌主要且有效的治疗方式，根治性手术是目前仅有的可治愈胃癌患者的治疗方法，该方法的普及也较大程度延长了患者的生存时间〔1,2〕。自腔镜技术得到大力发展以来，逐渐被用于胃癌的治疗，且获得可喜效果〔3〕。加之腹腔镜下胃癌根治术具有利于术后恢复、创伤小的优势，现已被较多应用〔4〕。但人体胃部具有解剖层面多和血供丰富的特点，胃肠道重建及淋巴结清扫方式较为复杂且种类繁多，手术治疗难度依然较大〔5〕。因此，选择合适的入路方式，保证腹腔镜下胃癌根治术对老年胃癌患者的治疗效果较为重要。左侧后入路是一种相对较新的入路方法，在肾上腺肿瘤中应用具有解剖层次清晰的优势，但目前关于左侧后入路是否会延长胃癌根治术患者生存时间或改善疗效尚无定论，且相关研究较少。本研究拟分析左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术治疗老年胃癌的疗效及患者生存时间。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2017年1月至2019年12月铜陵市人民医院完成左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术治疗和随访的60例老年胃癌患者临床资料为观察组，同期完成开放手术和随访的45例老年胃癌患者临床资料为对照组。观察组男35例，女25例；年龄60～79岁，平均(71.34±3.68)岁；体重指数18.24～24.47 kg/m2，平均(22.35±0.98)kg/m2；TNM分期：Ⅲa期37例，Ⅲb期23例；肿瘤位置：胃窦29例，贲门20，胃体11例。对照组男25例，女20例；年龄60～82岁，平均(71.22±3.15)岁；体重指数18.09～24.66 kg/m2，平均(22.41±0.97)kg/m2；TNM分期：Ⅲa期26例，Ⅲb期19例；肿瘤位置：胃窦20例，贲门14，胃体11例。两组一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①符合《胃癌规范化诊疗指南(试行)》〔6〕内胃癌诊断标准；②经手术病理活检确诊为胃癌；③存在贫血、乏力、胃部疼痛等表现；④无远处转移(通过CT、超声证实)；⑤临床资料完整。排除标准：①肿瘤浸润生长；②既往有胃部手术史；③放弃辅助化疗；④术中更改手术方式。

1.2方法 观察组：给予左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术，全身麻醉，取仰卧位，于脐下置入气腹针建立CO2气腹，脐下置入10 mm Trocar作为观察孔，探查腹腔内情况，包括病灶大小、位置、浸润程度及术中分期等。左侧腋前线肋下置入12 mm Trocar作为操纵孔，左锁骨中线平脐置入5 mm Trocar作为辅助孔，分别于右侧对称部位放置5 mm Trocar。分离大网膜和横结肠系膜前叶,左至结肠脾曲，右至结肠肝曲；靠近脾下极显露结扎胃网膜左血管，清扫 No.4d、No.4sb 淋巴结。分离胰腺包膜，紧贴胰头表面显露胃网膜右血管及显露胃十二指肠动脉，闭切断胃网膜右血管，清扫No.6淋巴结；裸露肝总动脉，清扫肝总动脉周围淋巴结，裸化胃冠状静脉和胃左动脉根部，切断结扎血管并清扫淋巴结。沿肝固有动脉切除肝十二指肠韧带前叶。沿左肝下缘切除小网膜，游离贲门右侧，清扫清除小弯淋巴结。贲门癌、胃体癌，继续显露切断胃短血管及胃后血管，清扫血管周围淋巴结；显露左膈肌脚，清扫No.2淋巴结，做上腹正中6 cm左右切口，幽门下3 cm将十二指肠切断，移除标本后，重建消化道。依据肿瘤不同位置选择不同手术方式，贲门癌、胃体癌行全胃切除术，胃窦癌行胃大部分切除术。对照组：给予传统开放手术，全麻，取仰卧位，做上腹正中切口，逐层进腹，常规腹腔探查。切除大网膜及横结肠系膜前叶后，顺序清除幽门下、胃大弯侧、幽门上和肝十二指肠韧带内淋巴结，切断十二指肠(位置约距离幽门处3 cm)。在胰腺上缘切除脾动脉、腹腔动脉、肝总动脉旁及胃左动脉根部的淋巴脂肪组织。清扫贲门右侧淋巴结后，若为胃体癌及贲门癌，继续切断胃短血管及胃后血管，清扫血管周围淋巴，随后清扫贲门左侧淋巴结。移除标本，重建消化道。

1.3评价指标 ①手术相关指标：比较两组术中出血量、切口长度、手术时间。②疗效性指标：比较两组淋巴结清扫数目、术后肛门排气与术后进食时间。③生存情况：术后完成2年随访，比较两组生存率与生存时间。③并发症：记录术后两组感染(中性白细胞下降)、腹腔出血(X线透视可见膈肌升高)、吻合口瘘(X线检查可见吻合口附近积液或纵隔)。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验、秩和检验及Kaplan-Meier检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 观察组手术时间长于对照组，切口长度短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.0001)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组疗效性指标比较 两组淋巴结清扫数目差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后肛门排气时间、进食时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组疗效性指标比较

2.3两组生存情况比较 105例患者均获得随访，随访时间6～24个月，平均(16.20±3.20)个月；观察组生存率为81.67%(49/60)，对照组为84.44%(38/45)，两组生存率差异无统计学意义(χ2=0.140，P=0.709)；观察组生存时间平均(22.67±0.42)个月，对照组平均(22.73±0.56)个月，两组生存时间差异无统计学意义(t=0.639，P=0.524)。见图1。

2.4两组并发症比较 观察组并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义(χ2=5.168，P=0.023)。见表3。

图1 两组生存函数曲线

表3 两组并发症发生情况比较〔n(%)〕

3 讨 论

传统开腹手术是胃癌根治术的常用术式，可有效切除和清扫胃癌病灶和周围淋巴结。但开腹手术存在创大的局限，限制其应用〔7〕。腹腔镜手术辅助方式已逐渐应用于胃癌根治术，具有创伤小的优势，但同时也存在手术时间长、治疗效果不明确等局限〔8〕。因此，找到一种合适的手术方式，改善腹腔镜下胃癌根治术治疗很有必要。

左后侧入路腹腔镜下胃癌根治术是在淋巴结清扫结束后再切断十二指肠，符合淋巴结清扫特点，使淋巴清扫操作简便，不需进行肝脏悬吊等操作〔9〕。但目前左后侧入路腹腔镜手术是否可以保证胃癌根治术的治疗效果和生存时间尚不可知。本研究结果说明，虽然左后侧入路腹腔镜下胃癌根治术会延长手术时间，但可以缩小切口并减少术中出血量。究其原因为，相较于开腹手术，腹腔镜手术需要建立气腹、连接腹腔镜进行调试等工作，增加手术时间，故而手术时间延长〔10〕。而腹腔镜手术中建立气腹的操作会增加气腹压，这可能会使静脉出血量减少，继而减少术中失血量〔11〕。本研究分析两种手术方式的疗效性指标发现，两组淋巴结清扫数目比较差异不显著；但观察组术后肛门排气与进食时间短于对照组。由于胃癌患者预后与淋巴转移率密切相关，淋巴结转移是胃癌的重要转移途径〔12〕。因此，研究结果说明，左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术可在保证治疗效果的同时，促进患者尽快恢复。分析其原因可能为，腹腔镜手术与开腹手术一样遵循彻底切除病灶与彻底清除周围淋巴结的原则，因此可保证淋巴结清扫数目〔13〕。与此同时，腹腔镜手术相对创伤性更低，造成的疼痛程度更轻，并发症更少，因此术后恢复较快，从而缩短了肛门排气与进食时间〔14〕，且腹腔镜手术相对切口更小，暴露时间更短，有利于恢复胃肠功能〔15〕。本研究结果说明左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术相较于开腹手术不会影响老年胃癌患者生存率和生存时间。分析原因为，胃周淋巴结较多，胃癌根治术存在层次显露困难的问题，腹腔镜手术具有探查的优势，可辅助术者对病变做出精准判断，从而提高手术的准确性和有效性，彻底清除病变组织与周围淋巴结，保证患者的治疗效果〔16，17〕。另外，本研究结果说明左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术可以减小手术风险。究其原因可能与腹腔镜的放大作用有关，有利于提供术者一个清晰的视野，帮助辨认术中血管位置和走行，不易损伤血管，也避免误伤其他组织〔18〕。因此，腹腔镜手术可以减少感染、腹腔出血等并发症发生。

综上，左侧后入路腹腔镜下胃癌根治术治疗老年胃癌是可行的，在不减少患者淋巴结清扫数目、生存率、生存时间的前提下，可缩短切口长度，减少术中出血量与术后并发症发生，加快术后恢复。