外周血髓过氧化物酶对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术后不良心血管事件的影响

牟丽娜 张俊岭 王丽 刘艳洁 吕文浩

(1哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民医院)

临床上急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)起病急剧，表现为持续胸痛，超过20 min不能缓解，同时伴有心电图及心肌酶改变，急诊经皮冠状动脉介入(PCI)是STEMI患者的首选〔1〕。多数STEMI患者急诊PCI后获益较大，但术后随访仍有部分患者再次发生不良心血管事件(MACE)，而目前关于预测该类患者再发MACE风险的指标及研究尚少。外周血髓过氧化物酶(MPO)是中性粒细胞活化的标志物之一〔2〕。研究发现〔3〕，MPO通过多种途径可以促进冠状动脉硬化发生及增加斑块的不稳定，进而参与MACE发生。本研究主要探讨外周血MPO对STEMI患者急诊PCI后MACE的影响。

1 对象和方法

1.1研究对象 选择2017年8月至2018年6月88例确诊为STEMI且急诊行PCI的患者作为研究对象，男49例，女39例，年龄54～79岁，平均年龄(61.43±3.22)岁。纳入标准：患者均为首次出现胸痛，发病时间到就诊时间小于12 h，符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准〔4〕。排除标准：既往确诊发生的心血管不良事件；随访期间出现其他不能继续完成本研究的其他不良事件；精神异常或认知功能异常；恶性肿瘤；肝肾功能不全；结缔组织病等。患者之间均不存在任何血缘关系，自愿参与并签署知情同意书。本研究经伦理委员会讨论通过。

1.2分组及观察指标 患者均随访1年，以随访是否发生MACE分为发生组与未发生组，详细记录患者临床特征。MACE包括：(1)急性冠脉综合征：稳定或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死；(2)有症状的心律失常：心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、心室颤动等；(3)心搏骤停；(4)急性心力衰竭：急性左心衰竭、急性右心衰竭；(5)死亡。

常规记录术前血脂水平、C-反应蛋白及同型半胱氨酸水平。于急诊PCI前、PCI后1 h、12 h、3 d、7 d抽取空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测MPO水平(试剂购自武汉康博生物科技有限公司，参考范围<195 ng/ml)，同时动态记录肌钙蛋白T(cTnT，正常值0.0～0.1 ng/ml)、肌酸激酶同工酶(CKMB，正常值0.10～4.94 ng/ml)。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验。重复测量数据的方差分析方法分别比较不同时间段不同指标的差异。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析预测价值。

2 结 果

2.1随访结果 随访1年，88例急诊PCI后20例再次发生MACE(发生组)，占27.3%，其中急性冠脉综合征10例(11.4%)，有症状的心律失常4例(4.5%)，心搏骤停1例(1.1%)，急性心力衰竭4例(4.5%)，死亡1例(1.1%)；68例未发生MACE(未发生组)，占77.3%。

2.2两组临床资料比较 发生组年龄≥65岁、合并糖尿病、合并高血压的比例明显高于未发生组(P<0.05)；低密度脂蛋白水平、C-反应蛋白水平均明显高于未发生组(P<0.05)；其余资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3两组不同时间段MPO水平及心肌梗死指标比较 发生组MPO水平、cTnT水平及CKMB水平术前、术后1 h、术后12 h、术后24 h均显著高于未发生组(P<0.05)；MPO水平、cTnT水平及CKMB水平均为术后1 h最高，之后逐渐下降(P<0.05)；术后3 d、术后7 d发生组MPO仍处于较高水平，而未发生组已达正常参考范围(P<0.05)；术后3 d、术后7 d cTnT水平及CKMB水平均恢复到正常水平，且发生组与未发生组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组基本资料及实验室指标比较

表2 两组不同时间段MPO水平及心肌梗死指标比较

2.4不同指标对急诊PCI术后STEMI患者再发MACE的预测价值 绘制ROC曲线发现：MPO的曲线下面积(AUC)为0.882，截断值为716.39 ng/ml；cTnT的AUC为0.688，截断值为1.39 ng/ml；CKMB的AUC为0.647，截断值为6.44 ng/ml；C-反应蛋白的AUC为0.635，截断值为4.93 mmol/L；低密度脂蛋白的AUC为0.388，截断值为4.18 mmol/L。见图1。

图1 不同指标对急诊PCI术后STEMI患者再发MACE的预测价值

3 讨 论

研究已证实〔5〕，STEMI是冠状动脉发生急性血栓完全阻塞导致的心肌梗死，一般休息或硝酸酯药物等治疗不能缓解症状，且其治疗策略强调时间，要尽快开通已阻塞的冠状动脉。目前PCI是公认治疗STEMI最安全、最有效的治疗方案，可以更快地恢复心肌再灌注，降低恶性心律失常的发生，避免附壁血栓形成，提高患者的生存率。但有研究随访发现〔6〕，大部分患者PCI术后有较好的获益，但仍有部分患者容易再次发生MACE，其中有1.7%的患者随访期间出现恶性心律失常而死亡，2.5%的患者随访期间再次发生心肌梗死，甚至发生心脏破裂而死亡。因此STEMI急诊PCI术后不可掉以轻心，仍需引起重视。

本研究中STEMI急诊PCI术后再次发生MACE的风险仍较高。随着年龄的增长，机体功能降低同样伴随着血管动脉硬化的发生〔7〕。高血压患者常常伴有血管玻璃样变，亦是引起血管动脉硬化的机制之一〔8〕。糖尿病患者多存在胰岛素抵抗，可以引起血管内膜损伤，进而脂质积聚及血栓等形成，逐渐累及并阻塞血管〔9〕。本研究发现cTnT及CKMB是心肌损伤的标志物，可以作为心肌梗死早期诊断指标，但其对再次发生心肌梗死的预测价值较低。

MPO是血红素过氧化物酶超家族成员之一，可以作为中性粒细胞的功能和活性标志。MPO可以利用过氧化氢形成具有氧化能力的自由基，进而参与机体氧化应激，通过产生超氧化物及氧化物，促进冠状动脉粥样硬化，并进一步使粥样斑块松动甚至破裂，导致冠状动脉内皮损伤后血小板聚集形成血栓，引起冠状动脉发生完全性闭塞〔10，11〕。本研究提示MPO水平持续高水平促进了MACE的发生。本研究结果表明MPO的预测价值最高。唐雪花等〔12〕发生MACE的患者术前、术后30 min、术后4 h、术后12 h、术后24 h的外周血 MPO 水平均显著高于未发生组。且该研究亦发现MPO的AUC值为0.841，灵敏度为86.32%、特异度为81.98%。

综上所述，MPO可以作为预测STEMI患者急诊PCI后MACE发生的新因子，随访MPO水平，当其水平持续高水平时需要早期给予相应的干预措施。