显微镜辅助减压联合侧块钉棒治疗下颈椎骨折脱位

安 毅，刘兰泽，李 晶，李 勇，郭晓辉，刘建生，金 鑫，郭治良，韩 硕

(1.唐山市第二医院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.唐山市传染病医院功能科，河北 唐山 063000；3.唐山市第二医院骨病科，河北 唐山 063000)

下颈椎骨折脱位是严重脊柱创伤之一，患者多因脊髓损伤出现四肢瘫痪症状，导致患者的生存率及远期生活质量明显降低。治疗时常规行颈后路侧块钉棒系统复位内固定减压植骨术和(或)前路直视下间盘/椎体切除植骨内固定术[1]。因直视下减压不彻底，前路手术后椎管内可残留髓核组织碎片或碎骨块，导致脊髓压迫未完全解除而遗留相应症状。本研究探讨颈前路显微镜辅助减压植骨内固定术联合后路侧块钉棒系统复位治疗下颈椎骨折脱位对患者术后功能的改善情况。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)年龄18～70岁；(2)单节段下颈椎(C4～C7)骨折脱位合并脊髓损伤；(3)脊髓前方有致压物；(4)术前通过牵引后骨折脱位已复位，不存在关节突脱位绞锁；(5)置钉椎体的椎弓根及侧块完整；(6)骨折椎体较完整，能椎板间植骨或置入cage。排除标准：(1)颈椎病理性骨折；(2)伤后脱位未能复位，关节突绞锁；(3)椎体骨折粉碎无法单纯切除椎间盘植骨；(4)患者存在手术禁忌证。

回顾性分析2015年1月—2019年1月唐山市第二医院脊柱外科治疗下颈椎骨折脱位患者53例，男性33例，女性20例；年龄31～69岁，平均51.0岁。术前按照患者是否同意显微镜辅助减压分为显微组(23例)和直视组 (30例)。显微组男性13例，女性10例；年龄31～67岁，平均51.2岁；体重42～86kg，平均67.5kg；术中采用颈后路椎弓根钉棒系统复位内固定减压植骨术联合颈前路显微镜(OPMI PENTERO900)辅助下间盘及碎骨块切除减压植骨内固定术。直视组男性20例，女性10例；年龄35～69岁，平均50.7岁；体重 40～85kg，平均66.8kg；术中采用相同的后路手术联合颈前路直视下减压植骨内固定术。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较具有一致性。本研究患者及家属均签署知情同意书。

2术前准备患者术前均常规行颈椎DR、 CT重建和MRI检查，以了解颈椎骨折脱位类型、骨折椎体的终板完整度、侧块的解剖形态及完整度、颈髓损伤情况，确定侧块螺钉的进钉点，需要减压的椎间隙及椎间盘损伤脱出程度、碎骨块压迫脊髓程度。

3手术方法手术均由同一组医师进行。显微组：患者全麻后取俯卧位，头部用半环式牵引弓固定，常规消毒铺单，取颈后正中切口，显露出椎板及侧块。采用Magerl法置入侧块螺钉。将脊髓损伤节段椎板切除减压。上预弯连接棒，适度撑开复位后锁紧钉尾螺母。术毕去除牵引弓，患者取仰卧位，双侧肩部垫高。常规消毒铺单，取右侧颈前横切口，显露出减压椎间隙，放置显微镜。镜下操作：切开纤维环，用髓核钳将椎间盘摘除。撑开器撑开后用刮匙将椎间隙后侧上下椎体边缘潜行减压，将脱出的髓核碎块及碎骨块摘除，切除后纵韧带。刮除两侧椎体终板软骨，确认无神经根、硬膜囊压迫，两侧神经根管通畅后，结束显微镜下操作。采用cage植骨或取髂骨块植骨，前路钛板固定。

直视组：患者颈后路手术同前。颈前路显露出椎间隙后直视下切除椎间盘及碎骨块，清理终板并植骨，前路钛板固定。

4观察指标(1)记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量；(2)术前及术后6、12个月(末次随访)时日本骨科协会评估治疗分数(JOA 评分)(17 分制)；术前及术后12个月末次随访时美国脊柱损伤协会神经功能分级(ASIA分级)的改善情况；(3)术后并发症，如硬膜、神经根、脊髓、喉上神经、喉返神经损伤及血肿形成、截瘫加重、窒息等情况发生。

6结果两组患者术中均未损伤硬膜、神经根和脊髓，未伤及喉上神经及喉返神经，未出现血肿、截瘫加重及窒息等并发症。术后末次随访时无植骨不愈合，内固定无松动、断裂、脱出。两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。两组患者不同时间点JOA评分在时间因素、时间组别交互因素、组间因素方面比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。显微组显微镜下减压后脊髓无明显受压,直视组前路直视下减压，因观察视野小及操作空间有限等原因残留髓核及碎骨块2例，占直视组7%。两组患者组内末次随访ASIA 分级较术前均显著好转(P<0.05)，差异有统计学意义。两组患者组间比较术前、末次随访 ASIA 分级无统计学差异。见表3。典型病例见图1。

表1 两组患者置钉时间、术中出血量、术后引流量比较

表2 两组患者术前、术后6、12个月JOA比较

表3 两组患者术前、术后ASIA分级比较[n(%)]

显微组术前和末次随访ASIA分级比较：χ2=8.375，P=0.039。直视组术前和末次随访ASIA分级比较：χ2=7.894，P=0.048。术前两组间ASIA分级比较：P=0.796。末次随访两组间ASIA分级比较P=0.903

图1 患者女性，46岁，高处坠落伤及头颈部后四肢感觉、运动障碍入院。入院诊断为“颈椎骨折脱位并脊髓损伤”，病情平稳后在显微镜辅助下行颈椎前后路手术治疗。a.术前正侧位DR；b.术前CT及末次随访CT;c.术后末次随访颈椎正侧位;d.术中切除后纵韧带减压;e.术前MRI及末次随访MRI

讨 论

颈椎骨折脱位后三柱损伤失稳，导致椎间盘撕裂、脱出，前后纵韧带断裂，椎体、椎板或关节突骨折，进而压迫脊髓或神经根[2]，需行手术重建脊柱正常序列及稳定性，利于患者早期康复[3]。前路减压可将损伤的椎间盘、碎骨块或伤椎切除。但脱位常伴有关节突绞锁，前路手术无法复位，同时椎间盘破裂脱出甚至移位到邻近椎体后侧，黄韧带皱褶加重挤压脊髓，增加椎间隙减压的风险[4-5]。而前路椎体次全切除术后存在钛网或植骨块松动、塌陷、假关节形成、再脱位等并发症[4-6]，且卧床时间长，不能尽早康复。后路侧块钉棒技术由于操作简便，难度低，是首选术式。但后路手术只能椎板切除间接减压，无法解决前方致压物问题。如致压物对脊髓压迫较重，后路强行复位时可能加重截瘫症状[7-9]。且前方椎体严重的压缩或爆裂骨折、矢状位及冠状位劈裂骨折等均无法通过后路手术处理。

本研究中颈椎前后路联合手术提供坚强的内固定，同期解除前方压迫，增加植骨融合率[10]，避免单一手术路径导致的植骨不融合、减压不彻底、远期畸形等并发症发生，减少内固定失败和二次翻修手术概率。术后患者获得即刻稳定性，可早期佩戴颈托行康复训练，减少长期卧床并发症的发生[11]。

显微镜下操作较直视下操作的主要优点：(1)显微镜自带光源，视野清晰，放大率高。通过手动调整焦距能在术中精确减压[12]，去除损伤的髓核及碎骨块。对于移位到椎体后方的组织可潜行减压，甚至可以调整显微镜光轴，倾斜后对焦放大椎体后侧上下缘，便于操作。(2)显微镜下视野为三维景象，可准确判断组织的深浅距离。直视下术野狭窄，难以看清组织结构，甚至只能单眼操作，无法形成立体感。而内窥镜的电视画面无法准确判断距离，只能凭术者的丰富经验去判断，导致学习曲线明显延长[13-14]。因操作精准、减压彻底，本研究中显微组术中出血量及术后引流量较直视组显著减少，术后ASIA分级改善较直视组显著提高。

综上所述，显微镜辅助下治疗颈椎骨折脱位可有效、精准地解除脊髓压迫，利于患者截瘫症状恢复。同时术中前后路内固定提供了三柱牢固的稳定性，便于患者早期康复训练并回归社会。