以脑白质病变为主的水痘—带状疱疹病毒脑炎1例

肖伟，张小东，周薇，张鑫，杨飞，屠榕，余巨明

患者，男，65岁，因头痛7 d入院。7 d前患者无明显诱因出现头痛，位于左侧额颞部，呈持续性胀痛，夜间头痛剧烈，难以忍受，伴头部紧箍感，余无特殊，遂就诊于当地医院,期间患者发热1次，体温38.6℃，予以抗感染(具体不详)治疗后体温正常，但头痛无明显好转，为进一步治疗至我院。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病及脑卒中等病史。双侧颈部淋巴结轻度增大，余查体未见异常；头颅MR示：双侧侧脑室旁多发斑片状异常信号，考虑脑白质病变，无明显强化，颅内多发缺血灶(图1)；脑电图无异常；腰穿脑脊液：压力正常，白细胞130×106/L，单个核细胞95%，总蛋白738.04 mg/L。脑脊液病原学宏基因组检测结果示：人疱疹病毒3型(水痘带状疱疹病毒)。诊断：病毒性脑炎(水痘带状疱疹病毒)，继续予以抗病毒、营养神经、补液等治疗，治疗7 d后头痛较前缓解，治疗14 d后患者头痛基本消失，患者拒绝复查腰穿及头颅MR检查并要求出院，出院后继续予以阿昔洛韦口服治疗1周。目前已电话随访40 d，患者一般情况良好，头痛未再发作，能正常工作及生活。

注：A.右侧侧脑室旁、左侧侧脑室前角斑片状脑白质改变；B.右侧半卵圆中心多发斑片状脑白质改变

讨论脑白质病变(WMLs)是指脑白质中神经细胞的髓鞘损害。其病因复杂多样，主要包括缺血性、免疫性、肿瘤性、中毒性等，而以带状疱疹病毒脑炎为病因的脑白质病文献罕见报道。

人类疱疹病毒3型又称水痘—带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)，VZV在儿童期初次感染后形成水痘，原发感染后在整个神经轴、神经节、神经元中潜伏，随着VZV特异细胞介导的免疫力下降，VZV从神经节重新激活，引起带状疱疹、疱疹后神经痛及一系列中枢神经系统并发症，包括脑膜脑炎、吉兰—巴雷综合征、脊髓炎、血管炎等[1-4]。VZV引起成人中枢神经系统感染少见，临床表现常有头痛、发热、精神异常、癫痫发作、局灶神经功能缺损等(如偏瘫、单瘫等)，因其临床表现、实验室及辅助检查缺乏特异性，确诊需靠病原学检查。

本例患者以头痛为主要表现伴一过性发热，无神经系统定位体征，头颅MR显示脑白质多发病灶，脑脊液细胞数中度增高，以单个核细胞为主，蛋白轻度增高，糖、氯化物正常。根据起病形式、临床表现及脑脊液结果需首先考虑病毒性脑炎，但病毒性脑炎尤其是单纯疱疹病毒性脑炎好发于颞叶及额叶，而本例患者病灶多发，且位于深部脑白质，不排除其他病毒感染的可能。近年研究表明，二代宏基因测序技术(mNGS)具有较高的敏感度及特异度，对中枢神经系统感染具有重要的诊断价值[5]。本例患者脑脊液中检测到VZV，测序质量达93.38%，支持VZV脑炎的诊断，虽然出院时和出院后未能复查脑脊液及头颅MR的变化，但患者40 d的良好随访结果也支持VZV脑炎的诊断。

以脑白质损害为主的VZV脑炎罕见报道。Horten等[6]最早报道了相关病例，随后Berth等[7]报道了伴明显白质脱髓鞘的VZV脑脊髓炎，这些患者大都伴有免疫功能低下，尤其是艾滋病。本例患者通过相关免疫疾病及HIV的筛查，未发现免疫功能缺陷证据。VZV产生脑损伤机制包括：大中型血管病变(出血性梗死)、小血管病变(脱髓鞘性病变)、脑室炎及脑室周围炎等[8]。由于深部脑白质由大脑中动脉的滋养动脉供血，易受到小血管危险因素的影响，小血管病变会导致混合性缺血和脱髓鞘改变[9]。依据病灶分布及病变大小，本例患者综合考虑小血管病变机制，但其引起脑小血管病的确切机制仍待探索。

VZV脑炎治疗的关键是早期抗病毒，早期筛查及识别尤为重要。部分患者临床及影像学表现不典型，临床上容易误诊从而延误患者的治疗，导致患者症状进一步加重，因此对于伴白质损害的患者，排除相关疾病，结合患者的临床症状，应考虑VZV脑炎的可能，mNGS对于脑炎诊断有较高的价值，对于临床考虑不典型脑炎建议完善mNGS检测，早期诊断可及早治疗并预防不良预后。