热敏灸结合等速肌力训练改善肱骨外科颈骨折术后患者肩关节功能的临床效果研究

赵莹莹，王家琪，栾海燕，翟宏颖，张雨薇

锦州医科大学附属第一医院 辽宁锦州 121000

肱骨外科颈骨折（Fracture of Surgical Neck of Humerus）是指肱骨解剖颈下2 ～3cm 处的骨折，相当于大、小结节下与肱骨干的交界处，又为松质骨和密质骨的交界处，是应力上的薄弱点，常易发生骨折，以老年人较多见[1]。根据肱骨骨折Neer 分型[2]，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型部分骨折均可行手术治疗。肱骨外科颈骨折内固定术后需要将患侧的肩关节进行制动[3]，有可能出现肩关节肿胀、肩带肌肉萎缩、肩关节周围组织粘连、肩关节僵硬等并发症[4-5]，并且术后约30%～75%的患者存在明显疼痛[6]，因此疼痛导致的患者术后康复锻炼的依从性降低，从而导致患者肩关节僵硬、功能缺失。笔者采用前瞻性随机对照研究方案，观察热敏灸结合等速肌力训练促进肱骨外科颈骨折患者术后肩关节功能康复的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

符合《实用骨科学》[7]肱骨外科颈骨折诊断标准：有明确外伤史，患肩疼痛、肿胀、畸形、功能受限，X 线片或CT 提示肱骨外科颈骨折，骨折移位＞1cm 或成角畸形＞45°。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①单侧肱骨外科颈骨折行手术治疗者；②年龄20 ～80 岁者；③意识思维清楚，能配合完成治疗，并能收集临床数据资料者；④签署知情同意书。

2.2 排除标准 ①骨折合并神经损伤者；②术后并发感染者；③患有颈椎等脊柱疾病者；④病理性骨折患者；⑤合并精神病及不能配合治疗者。

3 一般资料

纳入2018 年12 月—2020 年4 月在锦州医科大学附属第一医院中医针灸一科行肱骨外科颈骨折内固定术后康复患者62 例，所有纳入患者均采用肩关节前外侧入路（劈三角肌入路），由同一组骨科医生置入同一品牌肱骨近端解剖锁定钢板（PHILOS），采用随机数字表法分为对照组和治疗组。对照组32 例，男13 例，女19 例；年龄（57.45±8.11）岁；合并骨折：大结节骨折11 例，小结节骨折6 例。治疗组30 例，男10 例，女20 例；年龄（56.23±7.84）岁；合并骨折：大结节骨折12 例，小结节骨折4 例。2 组患者性别、年龄、合并骨折比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

4 治疗方法

4.1 对照组 药物治疗：术后当天开始口服塞来昔布胶囊（辉瑞制药公司生产，国药准字号：J20140072）200mg，每日2 次，服用至术后2 周。物理治疗：①术后即刻抬高患肢，术区局部冰敷，1 次/6h，维持2d；②术后第2 天复查X 线片后，视骨折端稳定情况，在医师指导下进行患侧肩关节前屈、上抬、外展和旋转等被动活动，以患者可耐受为度，每次20min，1 次/d；③术后1 周在物理治疗师指导下行患侧肩关节前屈、上抬、外展和旋转等主动活动，每次20min，1 次/d。5 次/周，共4 周。

4.2 治疗组 术后第2 天，患者在对照组基础上行热敏灸治疗。对阿是穴、颈夹脊穴、风门、手三里、肩髃、肩髎、肩贞、肩前等定位后进行腧穴热敏定性探测，即当受试者感受到以下任何一种或一种以上的灸感即为热敏化腧穴[8]：①透热②扩热③传热④局部不热（或微热）远部热⑤表面不热（或微热）深部热⑥其他酸、胀、压、重、痛、麻、冷等非热感觉。以肩部穴位为例，首先对肩髃、肩髎、肩贞、肩前等进行粗定位，即在肩部周围区域以艾条悬灸，与患者保持沟通，询问其有无上述6 种灸感，并根据反馈随时将艾条悬灸部位细定位到某个或某几个穴位。按上述标准和探查方法，对上述探查部位出现热敏反应处施以温和灸手法，以灸至皮肤潮红为度。而后进行等速肌力训练，1 次/d，5 次/周，共4 周。

5 观察指标

2 组患者均在治疗前、治疗中（2 周）、治疗后（4周）进行疼痛与运动功能评价。

5.1 疼痛评价 采用疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scales，VAS）[9]，其中0 分为无痛，1 ～3 分为轻度疼痛，4 ～7 分为中度疼痛，8 ～10 分为重度疼痛。

5.2 运动功能评价 采用Constant 肩关节功能评定法[10]。评分满分100 分，分为疼痛（15 分）、肌力（25分）、功能活动（20 分）及肩关节活动度（40 分）4 个维度，分数越高表示功能越好。

5.3 并发症 观察4 周内2 组患者术后肢体肿胀等并发症情况，统计术后并发症发生率。

6 统计学方法

采用SPSS19.0 软件包进行统计分析，为确保最大限度地保留随机化，采取意向治疗分析[11]，当有中止、脱落或未参加最后测试者，均保留在原组并使用干预前数据进行统计分析。计量资料符合以（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。检验水平a=0.05。

结 果

1 2 组患者VAS 评分比较

2 组患者治疗中及治疗后与治疗前比较，VAS 评分均降低（P＜0.05）；2 组患者治疗后与治疗中比较，VAS 评分均降低（P＜0.05）；治疗组患者治疗中及治疗后VAS 评分低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2 组VAS 比较（±s）

表1 2 组VAS 比较（±s）

组别例数治疗前治疗中治疗后治疗组305.69±0.763.48±0.851.07±0.26对照组325.57±0.984.46±0.713.19±0.67

2 2 组患者Constant 评分比较

2 组患者治疗中及治疗后与治疗前比较，Constant评分均降低（P＜0.05）；治疗组患者治疗后与治疗中比较，Constant 评分降低（P＜0.05），而对照组患者治疗后与治疗中的Constant 评分无显著差异（P＞0.05）；治疗组患者治疗中及治疗后的Constant 评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2 组Constant 评分比较（±s）

表2 2 组Constant 评分比较（±s）

组别例数治疗前治疗中治疗后治疗组3045.60±5.7565.47±5.84 70.19±6.24对照组3245.44±5.6260.44±5.77 61.17±5.62

3 2 组患者术后并发症发生率比较

治疗组发生并发症2 例（术后肢体肿胀1 例，筋膜室综合征1 例），发病率为6.67%，对照组发生并发症8 例（术后肢体肿胀3 例、末梢血运循环障碍2 例、筋膜室综合征1 例、术区粘连1 例、感染1 例），发病率为25%。治疗组与对照组比较，术后并发症发病率降低（χ2=3.8472，P=0.050），见表3。

表3 2 组术后并发症发生率比较

讨 论

肱骨外科颈骨折内固定术后需进行长时间的颈腕带制动，以及外伤骨折及手术的疼痛与心理冲击，易导致患肢周围软组织粘连，影响骨质修复的微环境，在此过程中可能会出现肩关节僵硬、肩带肌肉萎缩、肌腱损伤断裂等并发症，进而影响患肢肩关节功能的恢复。目前急性疼痛最多用的是非甾体药物和弱阿片类药物，但在管理骨骼肌肉疼痛的时效性方面并不能使患者满意[12]。因此目前在围手术期临床主张多模式镇痛，其中包括药物、针刺、艾灸等[13]。多模式镇痛可发挥镇痛的协同和相加作用，降低单一疗法的不良反应[14]。

研究显示[15]，灸法在治疗骨伤科疾病方面应用较为普遍，可有效缓解术后疼痛，其作用原理可能是通过激活脑内的内阿片肽系统、促进脑内神经递质的合成和释放[16]。但艾灸治疗疾病存在刺激量是否足够的问题，即“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”（《医宗金鉴·刺灸心法要诀》），说明灸法要达到一定的疗效，必须有充足的刺激量[17]。热敏灸又称热敏悬灸，是在经络理论的指导下，用艾条悬灸体表的热敏腧穴，从而激发经络感传，促进经气运行以使气至病所的治疗方法，在定位、灸法、灸量上有明确要求[18]。首先，热敏穴位是艾灸治疗的最佳穴位[19]，穴位热敏态在艾热刺激下呈现特异性的“小刺激大反应”。人体在疾病状态下，艾灸可使相关腧穴对艾热异常敏感，产生一个或多个非局部和（或）非表面的热感（透热、传热、扩热等），甚至非热感（酸、胀、压、重、麻、痛等），其他非相关腧穴对艾热仅产生局部热感或皮肤红晕，这种现象被称为腧穴热敏化现象，相关腧穴称为热敏化腧穴，对热敏化腧穴施以艾灸治疗称为热敏灸，已被广泛应用于15 类病症系统，共124 种病症[20]，其临床疗效已被多个专科所证实[21-23]。热敏灸不但对肌肤有温煦濡养作用，而且可能存在改善血流动力学的作用[24]，有利组织修复，减少炎症物质，消除疼痛[25]。

等速肌力训练[26]是一种关节在运动过程中保持角速度的动力性肌力训练方法——即患者肌肉张力大小的变化并不会改变肢体的角速度，使得在整个关节活动过程中，肌肉始终承受较大阻力，提高训练效率。但同时，由于患者所遇到的是顺应性阻力，当患者肌力较弱时，阻力亦相应减少，从而避免了肌肉受到暴力性损伤，患者安全性也得到有效保障[27]。在热敏灸结合等速肌力训练的治疗过程中，能更好地改善肌肉的缺血状态，减轻或消除病灶的无菌性炎性反应和炎性粘连，从而促进患肢的功能康复。除此之外，同样由于温热效应、穴位热敏态效应以及肌肉再灌注效益，肱骨外科颈骨折围手术期内的并发症得到有效控制，形成控制疼痛-改善功能-减少并发症的良性闭环[28]，促进该病的康复。

本研究结果显示，热敏灸结合等速肌力训练的治疗组在治疗进程中的中末期，患肢VAS 评分、Constant 评分、并发症发生率均优于常规物理康复的对照组，差异有统计学意义，此综合疗法具有非侵入性、操作简易、减少并发症等特点，值得在临床上推广，并建议开展进一步研究。