不同冲洗方法清除根管内氢氧化钙的体外研究

唐澜， 彭彬

武汉大学口腔医学院口腔生物医学工程教育部重点实验室，湖北 武汉（430079）

氢氧化钙具有良好的抗菌性和中和酸性产物的能力，是目前临床最广泛使用的根管内封药［1］。一些根管不规则区域的氢氧化钙清除难度较大［2］，但根管内残留的氢氧化钙会影响根管充填效果，因此如何彻底清除根管内氢氧化钙是多年来的研究热点。目前注射器冲洗仍是临床医生使用最多的清除氢氧化钙方法，超声荡洗也是去除氢氧化钙较好的方法［3］。近年有许多研究采用XP-endo finisher（XPF）这一新型温控清理锉来清除根管内的氢氧化钙，XPF 对氢氧化钙的清除效果与超声相当甚至优于超声［4-5］。此外，国产的清理锉M3-Max具有与XPF 相似的性能，但关于M3-Max 的研究尚少。次氯酸钠是临床最常用的根管冲洗液，也常用于清除根管内氢氧化钙。但能够明显提高氢氧化钙清除效果的冲洗液主要是螯合剂如乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA），后者通过与氢氧化钙中的钙离子形成络合物，使之容易被冲出。本研究的目的是比较注射器、超声、XPF 和M3-Max 在单独使用次氯酸钠和次氯酸钠联用EDTA 为冲洗液时对根管内氢氧化钙的清除效果，以期为临床提供参考。

1 材料和方法

1.1 主要仪器和材料

超声仪器（P5 NewtroXS，Satelec，法国）；体视显微镜（Zumax，中国）；相机（SONY，日本）；XPF（FKG Dentaire，瑞士）；M3-Max（益锐，中国）；慢速切锯（Buehler，美国）；NaviTop27G 冲洗针头（Ultra-dent，美国）；1% 次氯酸钠、17% EDTA（朗力，中国）。

1.2 样本选择

收集新鲜下颌单根管恒前磨牙，要求根尖发育完全、根管弯曲不超过10°、无龋坏、无裂纹、无钙化、牙根无内外吸收、未行牙髓治疗。按以上标准选取160 颗牙作为实验样本，用福尔马林浸泡2 d 进行杀菌处理后，放入生理盐水中备用。

1.3 实验牙根管预备

将收集到符合标准的牙齿在流水冷却下用慢速切锯（700 r/min），在距根尖16 mm 处截冠。所有牙根经10 号拔髓针拔髓后，分别用10 号、15 号K锉疏通根管，并以10 号K 锉尖端与根尖孔平齐的长度减去1 mm 作为工作长度（均为15 mm）；然后用ProTaper 机用镍钛器械预备根管至F4，预备过程中每更换1 次器械均用2 mL 1%次氯酸钠冲洗根管，并于预备结束后用5 mL 17% EDTA（pH＝7.2）冲洗根管1 min；再用5 mL 蒸馏水冲洗1 min 以去除残留在根管内的EDTA。

1.4 实验牙模型制备

使用金刚砂车针沿每个牙齿的长轴制备两条纵沟，然后用锤子和凿子沿牙根长轴，颊舌向将牙根劈成两半。在一半根管壁上距根尖2 mm 处制备一个长4 mm、宽0.2 mm、深0.5 mm 的纵向凹槽，以模拟未经过机械预备的根管峡区；在另一半根管壁上距根尖2、4、6 mm 处分别制备一个直径为0.3 mm、深0.5 mm 的凹陷，以模拟侧枝根管；最后用纸尖将根管壁吸干［6］。

将氢氧化钙粉和液以1∶1 的比例混合，调制氢氧化钙糊剂；用纸尖将氢氧化钙填入凹槽和凹陷中，并在显微镜下用数码相机拍摄照片确定氢氧化钙填入的效果；将牙根复位，并用石蜡封闭根尖孔，以模拟根尖周软组织形态质地并防止冲洗液超出根尖孔；最后用硅橡胶将牙根固定于离心管中并放置于37 ℃，相对湿度100%的环境中保存7 d。

1.5 实验牙分组及处理

将160 颗实验牙随机均分为4组，分别使用不同冲洗方法，再根据所用冲洗液不同在每组内分为两个亚组，其中每组冲洗液总量均为9 mL，冲洗时间为90 s，活化时间为60 s，冲洗液温度均为37 ℃。

注射器组：次氯酸钠组将30 G 冲洗针头放在距根尖1 mm 处，用3 mL 1%次氯酸钠溶液冲洗30 s，重复一轮上述操作，然后使用3 mL 蒸馏水冲洗30 s；次氯酸钠+EDTA 组将第二轮冲洗液替换为3 mL 17%EDTA 溶液。

超声组：次氯酸钠组用3 mL 3%次氯酸钠溶液冲洗30 s，使用超声荡洗锉（功率设置为6 档）距离距工作长度1 mm 处以1 mm 的幅度上下提拉活化30 s，重复一轮上述操作，然后使用3 mL 蒸馏水冲洗30 s；次氯酸钠+EDTA 组将第二轮冲洗液换成3 mL 17%EDTA 溶液。

XPF 组：次氯酸钠组用3 Ml 3%次氯酸钠溶液冲洗30 s，将XPF 置于距离工作长度1 mm 处，以800 r/min 转速和1 Ncm 扭矩活化30 s，重复一轮上述操作，然后使用3 mL 蒸馏水冲洗30 s；次氯酸钠+EDTA 组将第二轮冲洗液换成3 mL 17%EDTA溶液。

M3-Max 组：次氯酸钠组用3 mL 3%次氯酸钠溶液冲洗30 s，将M3-Max 置于距离工作长度1 mm处，以650 r/min 转速和2 Ncm 扭矩活化30 s，重复一轮上述操作，然后使用3 mL 蒸馏水冲洗30 s；次氯酸钠+EDTA 组将第二轮冲洗液换成3 mL 17%EDTA 溶液。

1.6 显微镜下拍照及评分

用纸尖干燥根管，将牙根拆分后，以25 倍的放大倍数在显微镜下观察凹槽凹陷剩余氢氧化钙量，并用数码相机拍摄照片，存储的图片由两位观测者采用双盲法按照Lee（2004）四级评分标准对剩余氢氧化钙进行评分，0 分：凹槽凹陷内无氢氧化钙；1 分：氢氧化钙不到一半的凹槽凹陷区域；2分：氢氧化钙覆盖超过一半的凹槽凹陷区域；3 分：氢氧化钙完全覆盖凹槽凹陷。其中每个样本凹陷的最终得分取3 个部位凹陷得分的平均值。

1.7 统计学分析

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，采用Kruskal-Wallis 秩和检验进行分析，各组间两两比较采用Mann Whitney U检验。检验水准α＝0.05。

2 结 果

在凹槽模型中，当使用次氯酸钠作为冲洗液时，超声（Z＝-3.540，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.376，P＝0.001）和M3-Max（Z＝-3.532，P＝0.001）清除氢氧化钙的效果均优于注射器冲洗（表1）；当使用次氯酸钠联合EDTA 冲洗时，超声（Z＝-3.979，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.900，P＜0.001）和M3-Max（Z＝-3.824，P＜0.001）清除氢氧化钙的效果也均优于注射器冲洗；但超声、XPF 和M3-Max 三者之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与单独使用次氯酸钠作为冲洗液时相比，次氯酸钠联用EDTA 冲洗可增强超声（Z＝-2.508，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.002，P＝0.004）和M3-Max（Z＝-2.605，P＝0.013）清除氢氧化钙的效果，但对注射器冲洗改善不明显（P＞0.05）。

表1 不同冲洗方法后凹槽剩余氢氧化钙评分Table 1 Score of residual calcium hydroxide in grooves after different flushing methods

在凹陷模型中，当使用次氯酸钠作为冲洗液时，超声（Z＝-3.660，P＜0.001）、XPF（Z＝-3.412，P＜0.001）和M3-Max（Z＝-3.518，P＜0.001）清除氢氧化钙的效果均优于注射器冲洗（表2）；当使用次氯酸钠联合EDTA 冲洗时，超声（Z＝-4.123，P＜0.001）、XPF（Z＝-4.260，P＜0.001）和M3-Max（Z＝-4.166，P＜0.001）清除氢氧化钙的效果也均优于注射器冲洗；但超声、XPF和M3-Max三者之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与单独使用次氯酸钠作为冲洗液时相比，次氯酸钠联用EDTA 冲洗可增强超声（Z＝-2.194，P＝0.004）、XPF（Z＝-2.598，P＝0.017）和M3-Max（Z＝-2.502，P＝0.015）清除氢氧化钙的效果，但对注射器冲洗改善不明显（P＞0.05）。

冲洗结束后显微镜下拍摄凹槽和凹陷照片显示，无理论采用何种冲洗液，注射器组均有大量氢氧化钙残留，超声、XPF 和M3-Max 组在使用次氯酸钠冲洗时，有部分氢氧化钙残留，但联用EDTA 冲洗后，残留氢氧化钙明显减少（图1）。

表2 不同冲洗方法后凹陷剩余氢氧化钙评分Table 2 Score of residual calcium hydroxide in depression after different flushing methods

3 讨 论

氢氧化钙是目前最常使用的根管内封药，有助于清除根管内感染微生物［1］，还能控制残余牙髓组织的出血和坏死，使其更易溶于NaClO 而被去除［7］。但根管内残余的氢氧化钙会阻碍根充材料与根管壁的结合和根充糊剂进入牙本质小管，影响根充材料的密封效果从而导致微渗漏的发生，降低根管治疗成功率，因此需要在根管充填前彻底清除根管内氢氧化钙［2］。

Figure 1 The comparison of different activation methods to remove the Ca(OH)2 medicament under a stereomicroscope（×25）图1 体视显微镜下观察不同冲洗方法清除根管氢氧化钙效果（×25）

XPF 是一种基于形状记忆原理的温控清理锉，它是由一种特殊的热机械处理镍钛合金MaxWire（马氏体-奥氏体电抛光薄膜）制成。在室温下，这些仪器的M 相（马氏体状态）相对较直；当置于体温时，它会由M 相变为弯曲的A 相（奥氏体状态），这种相位转换使其旋转时尖端10 mm 可达到3 mm的工作直径，尖端的灵活性增加了其与根管壁的接触效率，提高对根管侧枝及根管峡区等复杂解剖区的清理效果。M3-Max 是一种国产的新型清理锉，同样具有镍钛合金材料的记忆功能，具有强大的延展性和柔韧性，因此能有效清理复杂根管系统，而且其价格便宜并易于获取，所以受到广大医生的青睐。

本研究结果显示M3-Max 清除氢氧化钙效果与XPF 相当，且二者与超声的清除效果均无显著差异，这与Wigler、Uygun 等［5，8］的研究结果一致。其原因可能是XPF 拥有强大的灵活性和柔韧性，使其在根管内搅拌激活时能有效松解氢氧化钙，达到超声激活时产生的超声流相似的效果，能有效清除根管不规则区氢氧化钙；同时也体现了M3-Max 具有与其相当的清洁能力。但Donnermeyer等［9］研究结果显示超声清除效果优于XPF，这可能是该研究采用的冲洗液温度为20 ℃，在该温度下，XPF 并未转化为尖端弯曲的奥氏相，固未完全体现其性能；而本研究使用的冲洗液温度均为37 ℃。

目前国内外清除根管氢氧化钙体外研究常采用标准化的凹沟模型［10-11］。本研究采用了Lee 等［6］在清除根管内牙本质碎屑研究中提出的更为复杂的模型：将离体牙截冠后，沿牙体长轴纵向劈开，在一半根管壁上距根尖2 mm 处制备一个长4 mm、宽0.2 mm、深0.5 mm 的纵向凹槽，以模拟未经过机械预备的根管峡区；将车针在碳化硅纸上研磨直到其直径减小至0.3 mm，然后用此车针在另一半根管壁上距根尖2、4、6 mm 处分别制备一个直径为0.3 mm、深0.5 mm 的凹陷，以模拟不规则的根管侧枝。该模型模拟了根管复杂解剖区域，以比较不同方法对清除根管峡区和根管侧支氢氧化钙的效果。

Marques-Da-Silva 等［12］联用EDTA 与次氯酸钠作为冲洗液也得到了较好的清除效果。Wang等［13］的研究表明在使用EDTA 后再用次氯酸钠冲洗会显著减少牙本质的钙磷含量，造成牙本质的破坏。而Grawehr 等［14］的研究表明在使用次氯酸钠后再用EDTA 冲洗并不会影响EDTA 鳌合钙离子的能力。所以本实验先用次氯酸钠后用EDTA 冲洗，最后用蒸馏水去除残留冲洗液，避免对牙本质造成破坏。

本研究结果显示次氯酸钠联用EDTA 作为冲洗液时，能明显提高超声、XPF、M3-Max 的清除能力，但对注射器组结果改善不明显。过往的研究也发现注射器冲洗的方法清除氢氧化钙效果不佳［3，10］，表明无论采用何种冲洗液，注射器冲洗均有大量氢氧化钙残留。Capar 等［15］研究显示联用EDTA 作为冲洗液可增强自调整锉的清除效果，但对超声清除氢氧化钙并没有明显的改善效果，这与本研究结果不完全一致。可能是由于样本量小或仪器和使用方式不同。本研究显示，对于XPF、M3-Max 等新型清理器械，联用EDTA 可明显改善其清除效果，这可能得益于EDTA 鳌合钙离子的能力，比单独使用次氯酸钠更好地清除氢氧化钙。

4 小 结

根据本实验结果，次氯酸钠联用EDTA 冲洗可明显提高超声、XPF、M3-Max 清除根管内氢氧化钙的效果，且均显著优于注射器冲洗；M3-Max 展现出与XPF 同样良好的性能。因此，建议临床医师在清除根管内氢氧化钙时可联用EDTA 作冲洗液，并采用超声或性能良好的清理锉增强清除效果。但本研究所有方法均未完全清除氢氧化钙，因此如何彻底清除根管内氢氧化钙仍待进一步研究。

【Author contributions】 Tang L wrote the article，designed the study. Peng B revised the article. All authors read and approved the fi-nal manuscript as submitted.