两种方法矫治骨性Ⅲ类错前、后上气道变化的临床研究

刘莉， 周嫣， 张大灵， 王源元

1. 桂林医学院附属口腔医院口腔正畸科，广西壮族自治区 桂林（541001）； 2. 广西壮族自治区人民医院口腔正畸科，广西壮族自治区 南宁（530021）

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2015 年1 月至2019 年12 月在广西壮族自治区人民医院口腔正畸科完成正畸治疗的骨性Ⅲ类错患者35 例，年龄18～38 岁，利用直丝弓矫治技术矫治，根据颌间Ⅲ类牵引及微种植体支抗各自特点选择其相对适宜的矫治病例，即骨性Ⅲ类错轻、中度病例（垂直低角、均角）选择配合颌间Ⅲ类牵引，重度病例（垂直高角）选择配合微种植体支抗。微种植体组（A 组）15 例（ANB 角平均-4.2°），颌间Ⅲ类牵引组（B 组）20 例（ANB 角平均-2.6°），疗程16～28 个月。纳入标准：①骨性Ⅲ类，ANB 角＜0.7°，下颌均能勉强后退至上下前牙切对切；②牙列完整（第三磨牙除外）；③无明显牙周病、颞下颌关节疾病，无正畸治疗史；④BMI 指数在正常范围，上气道无炎症表现；⑤矫治后错畸形解除，正侧貌得到改善，医患双方对矫治结果满意。排除标准：X 线头颅定位侧位片图像不清晰者。本研究经广西壮族自治区人民医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 矫治方法 固定矫治技术，均使用0.022 英寸直丝弓托槽。A 组：常规排齐牙列整平牙弓，待下颌换至0.018 英寸×0.025 英寸不锈钢方丝时，于双侧下颌颊棚区植入微种植体，在侧切牙远中的下颌弓丝上放置牵引钩，牵引钩与微种植体之间加力，力值约250 g/每侧，整体远移下牙列、内收下前牙，矫治前牙反，调整尖磨牙至Ⅰ类关系。对部分伴前牙开或开趋势明显的高角病例，配合上颌颧牙槽嵴区微种植体，以压低上颌磨牙解除开。B 组：常规排齐牙列整平牙弓，早期在非完成弓丝上选择短距离颌间Ⅲ类牵引，后期在稳定的不锈钢方丝上选择长距离颌间Ⅲ类牵引，矫治前牙反，调整尖磨牙至Ⅰ类关系。

1.2.2 头颅定位侧位片拍摄设备与要求 均由本院同一名技师拍摄，使用设备为头颅定位曲面体层一体机（SOREDEX，CRANEX TOMECEPH，芬兰），放大率为1.128。拍摄时患者自然站立位，用头颅定位架使眼耳平面与地平面平行，双侧瞳孔连线与地平面平行，后牙轻轻接触到牙尖交错位，上下唇自然闭合，勿言语，勿吞咽，舌及口周肌肉放松，平静均匀呼吸，在患者呼气末拍摄。所有头颅定位侧位片软硬组织结构影像清晰，由笔者按统一标准严格定点描图测量，间隔2 周后再次定点测量，结果取两次的平均值。

1.2.3 测量项目 ①SNA 角：蝶鞍点S-鼻根点N-上齿槽座点A 组成的角；②SNB 角：蝶鞍点S-鼻根点N-下齿槽座点B 组成的角；③ANB 角：SNA 与SNB角之差角；④前颅底平面（SN）：经过N 点与S 点的直线；⑤下颌平面（MP）：经过下颌角点Go 与颏顶点Gn 的直线；⑥SN-MP 角：下颌平面角；⑦上气道矢状径鼻咽段（PNS-R 距：后鼻棘点PNS 与上咽壁最凹点R 的距离；PNS-UPW 距：后鼻棘点与颅底点Ba 连线与咽后壁的交点为上咽壁点UPW，PNS 与UPM 的距离）；⑧上气道矢状径腭咽段（SPP-SPPW距：从软腭中点后缘SPP 向咽后壁做TB-TPPW 的平行线，与咽后壁的交点为SPPW，SPP 与SPPW 的距离；U-MPW 距：悬雍垂尖U 向咽后壁做垂线，与咽后壁的交点为中咽壁点MPW，U 与MPW 的距离）；⑨上气道矢状径舌咽段（TB-TPPW 距，下齿槽座点与下颌角点的连线与舌根的交点为TB、与咽后壁的交点为TPPW，TB 与TPPW 的距离）；⑩上气道矢状径喉咽段（V-LPW 距：会厌谷底点V 向咽后壁做垂线，与咽喉壁的交点为下咽壁点LPW，V 与LPW 的距离）。见图1、图2。

1.3 统计学方法

应用统计软件SPSS 20.0 进行统计分析。数据符合正态分布且方差齐，以均数±标准差（±s）表示，组内矫治前后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 矫治后颅颌面测量指标的变化

A 组矫治后ANB 增大，SNB 减小，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；B 组矫治后SNA、ANB、SN-MP 增大，SNB 减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余颅颌面指标差异无统计学意义（P＞0.05）。两组SNB 均减小，提示在内收下前牙时，下颌牙槽基骨都发生改建。A 组SN-MP 无明显变化，B 组SN-MP 增大，说明微种植体支抗组的下颌平面控制良好，而颌间Ⅲ类牵引组下颌平面发生顺时针旋转。

Figure 1 Cranial-maxillofacial measurement items图1 颅颌面测量项目

Figure 2 Upper-airway measurement items图2 上气道测量项目

2.2 矫治后上气道矢状径测量指标的变化

A 组矫治后TB-TPPW 减小，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；B 组矫治后PNS-R 增大，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余上气道指标差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组TB-TPPW 减小，提示利用微种植支抗，会使上气道舌咽段矢状径缩窄；B组PNS-R 增大，提示利用颌间Ⅲ类牵引可使上气道鼻咽段矢状径增宽。

2.3 矫治前后各指标变化量的比较

矫治后A 组SNB 减小、ANB 增大的量大于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；A 组上气道TB-TPPW 减小的量大于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示利用微种植体支抗对颌骨矢状向不调改善较颌间Ⅲ类牵引明显，但可引起上气道矢状径舌咽段变窄。

表1 矫治前后各项测量项目的变化Table 1 Changes in each measurement item before and after treatment ±s

表1 矫治前后各项测量项目的变化Table 1 Changes in each measurement item before and after treatment ±s

SNA: sella-nasion-subspinale angle; SNB: sella-nasion-supramental angle; ANB: difference value betwween SNA and SNB; SN-MP: SN plane-mandibular plane angle; PNS-R：first segment width of the upper airway behind the hard palate；PNS-UPW：second segment width of the airway behind the hard pal-ate；SPP-SPPW：width of the airway behind the soft palate；U-MPW：width of the airway at the uvula；TB-TPPW：width of the glossopharyngeal segment of the upper airway；V-LPW：width of laryngopharyngeal

Measurement items Group A Before-treatment After-treatment Average change t P Group B Before-treatment After-treatment Average change t P Comparing these two groups' changes t P Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW 78.4±2.6 82.5±2.5-4.2±2.2 34.8±5.4 78.6±2.6 80.8±2.6-2.2±2.1 35.1±5.6-0.2±0.5 1.8±1.0-2.0±0.6-0.3±1.1-1.338 5.653-9.989-0.836 0.214＜0.001＜0.001 0.425 78.7±2.8 81.4±2.6-2.6±1.3 28.5±5.6 79.1±2.8 81.0±2.7-1.9±1.1 29.1±5.7-0.4±0.7 0.3±0.6-0.7±0.5-0.6±1.2-2.663 2.617-5.813-1.927 0.015 0.017＜0.001 0.047-0.758-4.248 5.767-0.303 0.455 0.001＜0.001 0.764 21.7±3.8 23.8±2.1 13.0±2.5 11.9±3.2 13.9±3.6 16.3±2.5 21.7±3.4 24.1±2.6 12.7±3.3 11.3±4.1 11.1±4.0 15.7±3.7-0.1±1.1-0.4±1.0 0.2±2.0 0.6±1.9 2.8±2.2 0.6±2.7-0.143-1.137 0.343 1.075 3.039 0.709 0.889 0.285 0.739 0.310 0.042 0.496 21.5±2.9 24.5±2.9 11.7±2.5 11.3±2.7 13.2±3.2 17.7±3.3 22.5±2.7 25.0±2.0 12.0±2.9 11.2±3.3 12.3±3.8 17.5±2.6-1.0±1.7-0.5±1.8-0.3±2.0 0.1±2.5 0.9±3.1 0.2±2.9-2.760-2.860-0.679 0.224 1.222 0.272 0.012 0.214 0.506 0.825 0.237 0.789-1.680-0.270-0.672-0.574-2.378-0.390 0.104 0.789 0.507 0.571 0.012 0.700

2.4 典型病例1

患者女，19 岁，主诉地包天，要求矫治。全身状况良好，否认正畸治疗史，否认不良习惯。父亲有类似错表现。临床检查：正面观左右面部基本对称，颏居中，长面型；侧面观凹面型，下颌前突，下颌体过长，鼻唇角尚可，颏唇沟浅；12、11、21、22 对刃，开趋势明显，中线齐，尖、磨牙完全近中关系；18、28、38、48 完全萌出。下颌无功能性后退，开口度、开口型正常，颞下颌关节无压痛、无弹响。诊断：安氏Ⅲ类前牙对刃，Ⅲ类高角骨面型。矫治方案：直丝弓技术，拔除18、28、37、47。排齐牙列，整平牙弓，配合上颌双侧颧牙槽嵴植入微种植体以压低上颌磨牙，下颌双侧颊棚区植入微种植体以整体远移下牙列，利用38、48 代替37、47，矫治全程配合“舌肌上抬”肌功能训练，疗程19个月。矫治后前牙覆覆盖正常，双侧尖、磨牙Ⅰ类关系，上下颌矢状不调有所改善，上气道舌咽段变窄。见图3、表2。

2.5 典型病例2

患者男，26 岁，主诉地包天，要求矫治。否认正畸治疗史，否认不良习惯，否认家族史。临床检查：正面观左右面部基本对称，颏居中，短面型；侧面观凹面型，鼻唇角基本正常，颏唇沟浅，下颌前突；12、11、21、22 反，反覆反覆盖浅，下颌中线左偏约0.6 mm，右侧尖、磨牙近中关系，左侧尖、磨牙基本中性。下颌可勉强后退至切对切，开口度、开口型正常，颞下颌关节无压痛、无弹响。诊断：安氏Ⅲ类亚类前牙反，Ⅲ类低角骨面型，上颌后缩，下颌前突。矫治方案：非拔牙矫治，直丝弓技术，排齐牙列，整平牙弓，配合颌间Ⅲ类牵引，疗程16 个月。矫治后前牙覆覆盖正常，双侧尖、磨牙Ⅰ类关系，上下颌骨矢状不调有所改善，上气道鼻咽段少量增宽。见图4、表3。

Figure 3 Adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage图3 应用微种植体支抗矫治成人骨性Ⅲ类错

表2 应用微种植体支抗矫治成人骨性Ⅲ类错病例矫治前、后X 线头影测量值Table 2 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage

表2 应用微种植体支抗矫治成人骨性Ⅲ类错病例矫治前、后X 线头影测量值Table 2 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage

SNA: sella-nasion-subspinale angle; SNB: sella-nasion-supramental an-gle; ANB: difference value betwween SNA and SNB; SN-MP: SN plane-mandibular plane angle; PNS-R：first segment width of the upper airway behind the hard palate；PNS-UPW：second segment width of the airway behind the hard palate；SPP-SPPW：width of the airway behind the soft palate；U-MPW：width of the airway at the uvula；TB-TPPW：width of the glossopharyngeal segment of the upper airway；V-LPW：width of la-ryngopharyngeal

Measurement items Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW Before-treatment After-treatment 76.5 80.5-4.0 41.5 76.5 79.5-3.0 42.0 28.3 25.0 14.7 12.5 16.0 15.0 27.0 24.5 15.7 13.0 14.0 14.5

3 讨 论

3.1 两种方法对颅颌牙面形态的影响比较

Figure 4 Adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using Class Ⅲintermaxillary elastics图4 应用颌间Ⅲ类牵引矫治成人骨性Ⅲ类错

表3 应用颌间Ⅲ类牵引矫治成人骨性Ⅲ类错病例矫治前、后X 线头影测量值Table 3 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using Class Ⅲintermaxillary elastics

SNA：sella-nasion-subspinale angle；SNB：sella-nasion-supramental an-gle；ANB：difference value betwween SNA and SNB；SN-MP：SN plane-mandibular plane angle；PNS-R：first segment width of the upper airway behind the hard palate；PNS-UPW：second segment width of the airway behind the hard palate；SPP-SPPW：width of the airway behind the soft palate；U-MPW：width of the airway at the uvula；TB-TPPW：width of the glossopharyngeal segment of the upper airway；V-LPW：width of la-ryngopharyngeal segment of upper airway

Measurement items Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW Before-treatment After-treatment 80.5 84.5-4.5 17.0 82.0 84.0-3.5 17.5 22.0 22.0 7.5 11.5 11.0 18.0 24.0 24.0 9.0 10.5 12.0 18.0

本研究虽然根据颌间Ⅲ类牵引及微种植体支抗各自特点选择相对适宜的病例，且早期在非完成弓丝上多选择短距离颌间Ⅲ类牵引，后期在稳定不锈钢方丝上才选择长距离颌间Ⅲ类牵引，但仍不可避免发生矫治后的下颌平面角增大。另外，颌间Ⅲ类牵引对患者依从性要求较高，尤其对配合下颌多曲方丝弓矫治的骨性Ⅲ类错病例。而微种植体支抗对骨性Ⅲ类矢状、垂直向畸形矫治效果确切，且对患者依从性要求低，但其为侵入性治疗，且有不稳定性和对周围软组织有刺激性等缺点［6］，临床上应根据骨性Ⅲ类错的严重程度、垂直骨面型及患者依从性等特点合理选择。

3.2 两种方法对上气道形态的影响比较

上气道包括鼻咽、口咽和喉咽段，其中口咽（腭咽和舌咽）是整个上气道最狭窄区域，也是OSAHS 患者上气道狭窄的主要集中部位。既往研究显示，错畸形伴发的上气道狭窄多见于骨性Ⅱ类错，且狭窄多位于舌咽段［7］。大部分研究认为骨性Ⅲ类错上气道口咽段较Ⅰ类、Ⅱ类骨面型宽大［8］。陈巧云等［9］研究显示，受上颌骨位置的影响，13～18 岁上颌发育不足的青少年鼻咽段矢状径较Ⅰ类骨面型狭窄，口咽、喉咽段间隙基本正常。Memon 等［10］也认为上、下颌骨的矢状向位置影响上气道的尺寸。本研究颌间Ⅲ类牵引组矫治后上气道鼻咽段PNS-R 增大，可能是因为颌间牵引使上颌骨顺时针旋转［11］，PNS 点转动后使得上气道鼻咽段增宽。提示对于上颌发育不足者，矫治前牙反对鼻咽段矢状径有积极作用。舌咽、喉咽属于上气道下间隙，其间隙大小受下颌骨位置、长度影响［12］；下颌发育过度者，舌、舌骨、颏舌肌等舌骨下肌群随之前移，使气道下间隙增大，因此骨性Ⅲ类下颌发育过度者的舌咽、喉咽段气道较Ⅰ类骨面型宽大［13］。

目前，随着微种植钉支抗在正畸临床中的广泛应用，骨性Ⅲ类正畸掩饰性矫治的范围也得以扩大。本研究微种植体支抗组的ANB 角平均为-4.2°，在种植钉支抗支持下，下前牙、下牙弓的回收能力逐渐提高，舌、舌根大幅后退。本研究微种植体组矫治后SNB 角显著减小，矫治前后变化量大于颌间Ⅲ类牵引组，与此同时，上气道舌咽段TB-TPPW 减小，可能与微种植体支持下整体远中移动下牙列、大幅度内收下前牙有关，导致固有口腔容积减小，舌、舌骨被迫后退，也进一步证实了下颌骨的矢状位置与口咽气道大小呈正相关［14］。因此，对于Ⅲ类骨面型的病例，矫治前亦不可忽视上气道间隙的评估，特别是设计配合下颌颊棚区微种植体支抗的病例，需评估其上气道下间隙能否承受下牙列大幅度后退带来的消极作用；对于矫治前上气道已明显狭窄的病例，应慎用该矫治方法，谨防医源性OSAHS 的发生。本研究中虽然微种植体支抗组矫治后舌咽段矢状径变小，但其平均值仍在正常值范围内。

本研究使用的是头颅侧位片，其与CBCT 矢状向分析高度一致，是一种分析上气道结构变化的可靠手段。但上气道是三维立体结构，随着CBCT在口腔临床的普遍应用，拟进一步开展从横截面及容积方向评价骨性Ⅲ类错矫治前后上气道立体结构变化的研究。

【Author contributions】 Liu L analyzed the data and wrote the arti-cle. Zhou Y designed the study and revised the article. Zhang DL and Wang YY processed the research and collected the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.