刘莉, 周嫣, 张大灵, 王源元
1. 桂林医学院附属口腔医院口腔正畸科,广西壮族自治区 桂林(541001); 2. 广西壮族自治区人民医院口腔正畸科,广西壮族自治区 南宁(530021)
选取2015 年1 月至2019 年12 月在广西壮族自治区人民医院口腔正畸科完成正畸治疗的骨性Ⅲ类错患者35 例,年龄18~38 岁,利用直丝弓矫治技术矫治,根据颌间Ⅲ类牵引及微种植体支抗各自特点选择其相对适宜的矫治病例,即骨性Ⅲ类错轻、中度病例(垂直低角、均角)选择配合颌间Ⅲ类牵引,重度病例(垂直高角)选择配合微种植体支抗。微种植体组(A 组)15 例(ANB 角平均-4.2°),颌间Ⅲ类牵引组(B 组)20 例(ANB 角平均-2.6°),疗程16~28 个月。纳入标准:①骨性Ⅲ类,ANB 角<0.7°,下颌均能勉强后退至上下前牙切对切;②牙列完整(第三磨牙除外);③无明显牙周病、颞下颌关节疾病,无正畸治疗史;④BMI 指数在正常范围,上气道无炎症表现;⑤矫治后错畸形解除,正侧貌得到改善,医患双方对矫治结果满意。排除标准:X 线头颅定位侧位片图像不清晰者。本研究经广西壮族自治区人民医院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。
1.2.1 矫治方法 固定矫治技术,均使用0.022 英寸直丝弓托槽。A 组:常规排齐牙列整平牙弓,待下颌换至0.018 英寸×0.025 英寸不锈钢方丝时,于双侧下颌颊棚区植入微种植体,在侧切牙远中的下颌弓丝上放置牵引钩,牵引钩与微种植体之间加力,力值约250 g/每侧,整体远移下牙列、内收下前牙,矫治前牙反,调整尖磨牙至Ⅰ类关系。对部分伴前牙开或开趋势明显的高角病例,配合上颌颧牙槽嵴区微种植体,以压低上颌磨牙解除开。B 组:常规排齐牙列整平牙弓,早期在非完成弓丝上选择短距离颌间Ⅲ类牵引,后期在稳定的不锈钢方丝上选择长距离颌间Ⅲ类牵引,矫治前牙反,调整尖磨牙至Ⅰ类关系。
1.2.2 头颅定位侧位片拍摄设备与要求 均由本院同一名技师拍摄,使用设备为头颅定位曲面体层一体机(SOREDEX,CRANEX TOMECEPH,芬兰),放大率为1.128。拍摄时患者自然站立位,用头颅定位架使眼耳平面与地平面平行,双侧瞳孔连线与地平面平行,后牙轻轻接触到牙尖交错位,上下唇自然闭合,勿言语,勿吞咽,舌及口周肌肉放松,平静均匀呼吸,在患者呼气末拍摄。所有头颅定位侧位片软硬组织结构影像清晰,由笔者按统一标准严格定点描图测量,间隔2 周后再次定点测量,结果取两次的平均值。
1.2.3 测量项目 ①SNA 角:蝶鞍点S-鼻根点N-上齿槽座点A 组成的角;②SNB 角:蝶鞍点S-鼻根点N-下齿槽座点B 组成的角;③ANB 角:SNA 与SNB角之差角;④前颅底平面(SN):经过N 点与S 点的直线;⑤下颌平面(MP):经过下颌角点Go 与颏顶点Gn 的直线;⑥SN-MP 角:下颌平面角;⑦上气道矢状径鼻咽段(PNS-R 距:后鼻棘点PNS 与上咽壁最凹点R 的距离;PNS-UPW 距:后鼻棘点与颅底点Ba 连线与咽后壁的交点为上咽壁点UPW,PNS 与UPM 的距离);⑧上气道矢状径腭咽段(SPP-SPPW距:从软腭中点后缘SPP 向咽后壁做TB-TPPW 的平行线,与咽后壁的交点为SPPW,SPP 与SPPW 的距离;U-MPW 距:悬雍垂尖U 向咽后壁做垂线,与咽后壁的交点为中咽壁点MPW,U 与MPW 的距离);⑨上气道矢状径舌咽段(TB-TPPW 距,下齿槽座点与下颌角点的连线与舌根的交点为TB、与咽后壁的交点为TPPW,TB 与TPPW 的距离);⑩上气道矢状径喉咽段(V-LPW 距:会厌谷底点V 向咽后壁做垂线,与咽喉壁的交点为下咽壁点LPW,V 与LPW 的距离)。见图1、图2。
应用统计软件SPSS 20.0 进行统计分析。数据符合正态分布且方差齐,以均数±标准差(±s)表示,组内矫治前后比较采用配对t检验,两组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
A 组矫治后ANB 增大,SNB 减小,差异有统计学意义(P<0.05,表1);B 组矫治后SNA、ANB、SN-MP 增大,SNB 减小,差异有统计学意义(P<0.05);其余颅颌面指标差异无统计学意义(P>0.05)。两组SNB 均减小,提示在内收下前牙时,下颌牙槽基骨都发生改建。A 组SN-MP 无明显变化,B 组SN-MP 增大,说明微种植体支抗组的下颌平面控制良好,而颌间Ⅲ类牵引组下颌平面发生顺时针旋转。
Figure 1 Cranial-maxillofacial measurement items图1 颅颌面测量项目
Figure 2 Upper-airway measurement items图2 上气道测量项目
A 组矫治后TB-TPPW 减小,差异有统计学意义(P<0.05,表1);B 组矫治后PNS-R 增大,差异有统计学意义(P<0.05);其余上气道指标差异无统计学意义(P>0.05)。A 组TB-TPPW 减小,提示利用微种植支抗,会使上气道舌咽段矢状径缩窄;B组PNS-R 增大,提示利用颌间Ⅲ类牵引可使上气道鼻咽段矢状径增宽。
矫治后A 组SNB 减小、ANB 增大的量大于B组,差异有统计学意义(P<0.05,表1);A 组上气道TB-TPPW 减小的量大于B 组,差异有统计学意义(P<0.05),提示利用微种植体支抗对颌骨矢状向不调改善较颌间Ⅲ类牵引明显,但可引起上气道矢状径舌咽段变窄。
表1 矫治前后各项测量项目的变化Table 1 Changes in each measurement item before and after treatment ±s
表1 矫治前后各项测量项目的变化Table 1 Changes in each measurement item before and after treatment ±s
SNA: sella-nasion-subspinale angle; SNB: sella-nasion-supramental angle; ANB: difference value betwween SNA and SNB; SN-MP: SN plane-mandibular plane angle; PNS-R:first segment width of the upper airway behind the hard palate;PNS-UPW:second segment width of the airway behind the hard pal-ate;SPP-SPPW:width of the airway behind the soft palate;U-MPW:width of the airway at the uvula;TB-TPPW:width of the glossopharyngeal segment of the upper airway;V-LPW:width of laryngopharyngeal
Measurement items Group A Before-treatment After-treatment Average change t P Group B Before-treatment After-treatment Average change t P Comparing these two groups' changes t P Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW 78.4±2.6 82.5±2.5-4.2±2.2 34.8±5.4 78.6±2.6 80.8±2.6-2.2±2.1 35.1±5.6-0.2±0.5 1.8±1.0-2.0±0.6-0.3±1.1-1.338 5.653-9.989-0.836 0.214<0.001<0.001 0.425 78.7±2.8 81.4±2.6-2.6±1.3 28.5±5.6 79.1±2.8 81.0±2.7-1.9±1.1 29.1±5.7-0.4±0.7 0.3±0.6-0.7±0.5-0.6±1.2-2.663 2.617-5.813-1.927 0.015 0.017<0.001 0.047-0.758-4.248 5.767-0.303 0.455 0.001<0.001 0.764 21.7±3.8 23.8±2.1 13.0±2.5 11.9±3.2 13.9±3.6 16.3±2.5 21.7±3.4 24.1±2.6 12.7±3.3 11.3±4.1 11.1±4.0 15.7±3.7-0.1±1.1-0.4±1.0 0.2±2.0 0.6±1.9 2.8±2.2 0.6±2.7-0.143-1.137 0.343 1.075 3.039 0.709 0.889 0.285 0.739 0.310 0.042 0.496 21.5±2.9 24.5±2.9 11.7±2.5 11.3±2.7 13.2±3.2 17.7±3.3 22.5±2.7 25.0±2.0 12.0±2.9 11.2±3.3 12.3±3.8 17.5±2.6-1.0±1.7-0.5±1.8-0.3±2.0 0.1±2.5 0.9±3.1 0.2±2.9-2.760-2.860-0.679 0.224 1.222 0.272 0.012 0.214 0.506 0.825 0.237 0.789-1.680-0.270-0.672-0.574-2.378-0.390 0.104 0.789 0.507 0.571 0.012 0.700
患者女,19 岁,主诉地包天,要求矫治。全身状况良好,否认正畸治疗史,否认不良习惯。父亲有类似错表现。临床检查:正面观左右面部基本对称,颏居中,长面型;侧面观凹面型,下颌前突,下颌体过长,鼻唇角尚可,颏唇沟浅;12、11、21、22 对刃,开趋势明显,中线齐,尖、磨牙完全近中关系;18、28、38、48 完全萌出。下颌无功能性后退,开口度、开口型正常,颞下颌关节无压痛、无弹响。诊断:安氏Ⅲ类前牙对刃,Ⅲ类高角骨面型。矫治方案:直丝弓技术,拔除18、28、37、47。排齐牙列,整平牙弓,配合上颌双侧颧牙槽嵴植入微种植体以压低上颌磨牙,下颌双侧颊棚区植入微种植体以整体远移下牙列,利用38、48 代替37、47,矫治全程配合“舌肌上抬”肌功能训练,疗程19个月。矫治后前牙覆覆盖正常,双侧尖、磨牙Ⅰ类关系,上下颌矢状不调有所改善,上气道舌咽段变窄。见图3、表2。
患者男,26 岁,主诉地包天,要求矫治。否认正畸治疗史,否认不良习惯,否认家族史。临床检查:正面观左右面部基本对称,颏居中,短面型;侧面观凹面型,鼻唇角基本正常,颏唇沟浅,下颌前突;12、11、21、22 反,反覆反覆盖浅,下颌中线左偏约0.6 mm,右侧尖、磨牙近中关系,左侧尖、磨牙基本中性。下颌可勉强后退至切对切,开口度、开口型正常,颞下颌关节无压痛、无弹响。诊断:安氏Ⅲ类亚类前牙反,Ⅲ类低角骨面型,上颌后缩,下颌前突。矫治方案:非拔牙矫治,直丝弓技术,排齐牙列,整平牙弓,配合颌间Ⅲ类牵引,疗程16 个月。矫治后前牙覆覆盖正常,双侧尖、磨牙Ⅰ类关系,上下颌骨矢状不调有所改善,上气道鼻咽段少量增宽。见图4、表3。
Figure 3 Adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage图3 应用微种植体支抗矫治成人骨性Ⅲ类错
表2 应用微种植体支抗矫治成人骨性Ⅲ类错病例矫治前、后X 线头影测量值Table 2 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage
表2 应用微种植体支抗矫治成人骨性Ⅲ类错病例矫治前、后X 线头影测量值Table 2 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using microimplant anchorage
SNA: sella-nasion-subspinale angle; SNB: sella-nasion-supramental an-gle; ANB: difference value betwween SNA and SNB; SN-MP: SN plane-mandibular plane angle; PNS-R:first segment width of the upper airway behind the hard palate;PNS-UPW:second segment width of the airway behind the hard palate;SPP-SPPW:width of the airway behind the soft palate;U-MPW:width of the airway at the uvula;TB-TPPW:width of the glossopharyngeal segment of the upper airway;V-LPW:width of la-ryngopharyngeal
Measurement items Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW Before-treatment After-treatment 76.5 80.5-4.0 41.5 76.5 79.5-3.0 42.0 28.3 25.0 14.7 12.5 16.0 15.0 27.0 24.5 15.7 13.0 14.0 14.5
Figure 4 Adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using Class Ⅲintermaxillary elastics图4 应用颌间Ⅲ类牵引矫治成人骨性Ⅲ类错
表3 应用颌间Ⅲ类牵引矫治成人骨性Ⅲ类错病例矫治前、后X 线头影测量值Table 3 X-ray cephalometric values measured before and after the treatment of adult skeletal Class Ⅲmalocclusion correction using Class Ⅲintermaxillary elastics
SNA:sella-nasion-subspinale angle;SNB:sella-nasion-supramental an-gle;ANB:difference value betwween SNA and SNB;SN-MP:SN plane-mandibular plane angle;PNS-R:first segment width of the upper airway behind the hard palate;PNS-UPW:second segment width of the airway behind the hard palate;SPP-SPPW:width of the airway behind the soft palate;U-MPW:width of the airway at the uvula;TB-TPPW:width of the glossopharyngeal segment of the upper airway;V-LPW:width of la-ryngopharyngeal segment of upper airway
Measurement items Cranial-maxillofacial measurements(°)SNA SNB ANB SN-MP Upper-airway measurements(mm)PNS-R PNS-UPW SPP-SPPW U-MPW TB-TPPW V-LPW Before-treatment After-treatment 80.5 84.5-4.5 17.0 82.0 84.0-3.5 17.5 22.0 22.0 7.5 11.5 11.0 18.0 24.0 24.0 9.0 10.5 12.0 18.0
本研究虽然根据颌间Ⅲ类牵引及微种植体支抗各自特点选择相对适宜的病例,且早期在非完成弓丝上多选择短距离颌间Ⅲ类牵引,后期在稳定不锈钢方丝上才选择长距离颌间Ⅲ类牵引,但仍不可避免发生矫治后的下颌平面角增大。另外,颌间Ⅲ类牵引对患者依从性要求较高,尤其对配合下颌多曲方丝弓矫治的骨性Ⅲ类错病例。而微种植体支抗对骨性Ⅲ类矢状、垂直向畸形矫治效果确切,且对患者依从性要求低,但其为侵入性治疗,且有不稳定性和对周围软组织有刺激性等缺点[6],临床上应根据骨性Ⅲ类错的严重程度、垂直骨面型及患者依从性等特点合理选择。
上气道包括鼻咽、口咽和喉咽段,其中口咽(腭咽和舌咽)是整个上气道最狭窄区域,也是OSAHS 患者上气道狭窄的主要集中部位。既往研究显示,错畸形伴发的上气道狭窄多见于骨性Ⅱ类错,且狭窄多位于舌咽段[7]。大部分研究认为骨性Ⅲ类错上气道口咽段较Ⅰ类、Ⅱ类骨面型宽大[8]。陈巧云等[9]研究显示,受上颌骨位置的影响,13~18 岁上颌发育不足的青少年鼻咽段矢状径较Ⅰ类骨面型狭窄,口咽、喉咽段间隙基本正常。Memon 等[10]也认为上、下颌骨的矢状向位置影响上气道的尺寸。本研究颌间Ⅲ类牵引组矫治后上气道鼻咽段PNS-R 增大,可能是因为颌间牵引使上颌骨顺时针旋转[11],PNS 点转动后使得上气道鼻咽段增宽。提示对于上颌发育不足者,矫治前牙反对鼻咽段矢状径有积极作用。舌咽、喉咽属于上气道下间隙,其间隙大小受下颌骨位置、长度影响[12];下颌发育过度者,舌、舌骨、颏舌肌等舌骨下肌群随之前移,使气道下间隙增大,因此骨性Ⅲ类下颌发育过度者的舌咽、喉咽段气道较Ⅰ类骨面型宽大[13]。
目前,随着微种植钉支抗在正畸临床中的广泛应用,骨性Ⅲ类正畸掩饰性矫治的范围也得以扩大。本研究微种植体支抗组的ANB 角平均为-4.2°,在种植钉支抗支持下,下前牙、下牙弓的回收能力逐渐提高,舌、舌根大幅后退。本研究微种植体组矫治后SNB 角显著减小,矫治前后变化量大于颌间Ⅲ类牵引组,与此同时,上气道舌咽段TB-TPPW 减小,可能与微种植体支持下整体远中移动下牙列、大幅度内收下前牙有关,导致固有口腔容积减小,舌、舌骨被迫后退,也进一步证实了下颌骨的矢状位置与口咽气道大小呈正相关[14]。因此,对于Ⅲ类骨面型的病例,矫治前亦不可忽视上气道间隙的评估,特别是设计配合下颌颊棚区微种植体支抗的病例,需评估其上气道下间隙能否承受下牙列大幅度后退带来的消极作用;对于矫治前上气道已明显狭窄的病例,应慎用该矫治方法,谨防医源性OSAHS 的发生。本研究中虽然微种植体支抗组矫治后舌咽段矢状径变小,但其平均值仍在正常值范围内。
本研究使用的是头颅侧位片,其与CBCT 矢状向分析高度一致,是一种分析上气道结构变化的可靠手段。但上气道是三维立体结构,随着CBCT在口腔临床的普遍应用,拟进一步开展从横截面及容积方向评价骨性Ⅲ类错矫治前后上气道立体结构变化的研究。
【Author contributions】 Liu L analyzed the data and wrote the arti-cle. Zhou Y designed the study and revised the article. Zhang DL and Wang YY processed the research and collected the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.