同步放化疗治疗中晚期直肠癌疗效及对肿瘤细胞Bax、Ki-67表达的影响

徐 军，白 劼

(1.陕西省核工业二一五医院肿瘤科,陕西 咸阳 712000；2.榆林市星元医院痔瘘医院一病区,陕西 榆林 719000)

直肠癌为临床上最常见的消化道恶性肿瘤之一，随着饮食结构的改变与人口的老龄化，直肠癌的发病率和病死率呈上升趋势，同时呈年轻化发展[1-2]。很多患者在就诊时已处于中晚期，单纯行根治手术的效果比较差，或者已失去手术治疗时机，也容易出现术后转移与复发[3]。细胞凋亡下降与Ki-67表达升高是恶性肿瘤重要的生物学特点，也是引起肿瘤转移与复发的重要原因[4]。随着医学技术的发展，同步放化疗得到了广泛应用，其能消灭亚临床病灶，延长患者的生存时间。但是放化疗的应用效果与患者自身体质、药物耐受程度、机体免疫水平等存在相关性，也容易导致患者出现毒副反应[5-6]。特别是放射抵抗是影响直肠癌患者放疗疗效的重要原因，改变照射方法与提高照射剂量也很难杜绝肿瘤复发情况[7-8]。基于此，本文具体探讨了同步放化疗对中晚期直肠癌患者肿瘤细胞凋亡与Ki-67表达的影响，以明确其治疗机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年7月至2020年8月选择诊治的中晚期直肠癌患者60例作为研究对象，病例纳入标准：符合局部进展期直肠癌的诊断标准；具有放化疗指征，无手术指征；年龄18～75岁；临床分期为Ⅱb-Ⅲ期；初治患者；Karnofsky评分大于70分；患者或家属均知情同意且经医院伦理委员会批准；心肺功能良好，无放化疗禁忌证。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；有其他重要器官器质性病变者；妊娠期或哺乳期女性患者；有精神疾病不能合作者；合并严重感染者；存在药物过敏史、易过敏体质者；存在遗传性疾病史、自身免疫缺陷性疾病。根据随机信封抽签原则把患者分为研究组(n=30)与对照组(n=30)，两组患者的一般资料对比差异均无统计学意义(均P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 治疗方法 对照组：给予化疗治疗，口服卡培他滨片(国药准字H20073023)825 mg/m2，2次/d，14 d为一周期，治疗观察6周期。研究组：在对照组治疗的基础上给予同步放疗治疗，采用三维适形放疗，单次剂量1.8～2.0 Gy，总剂量45～50 Gy，放疗治疗结束后继续口服卡培他滨，治疗观察6周期。在放疗中，患者取仰卧位，CT定位。临床靶区(CTV)主要包括瘤床、骶前软组织等，下界为闭孔下缘，上界为L5椎体下缘。计划靶区(PTV)在CTV基础上扩大1～1.5 cm。

1.3 观察指标 ①按照《实体瘤疗效评价标准》进行评定，完全缓解：肿瘤病灶全部消失；部分缓解：病灶的最长径之和显示缩小大于等于30%；疾病稳定：病灶变化情况处于完全缓解和疾病进展之间；疾病进展：病灶最长径之和增加20%或出现新病灶。(完全缓解+部分缓解)/组内例数×100.0%=总有效率。②记录两组在治疗过程出现的急性血液毒性反应情况，包括血小板减少、粒细胞减少、肝肾功能异常。③在治疗前后采用肠镜活检方法获得患者的病理组织，采用免疫组化法检测Bax与Ki-67表达阳性率；Bax与Ki-67单克隆抗体都购自武汉博士德公司，将病理组织制成石蜡切片后进行脱蜡水化，使用双氧水灭活内源性过氧化物酶，然后使用高温进行抗原修复，冷却后加入Bax与Ki-67单克隆抗体低温孵育过夜(孵育比例为1∶1000)，然后使用生物素标记的二抗室温孵育20 min，DAB染色后进行苏木素复染，脱水进行透明化处理，封片后进行镜检。④所有患者随访至2021年1月，记录患者的中位生存时间、总生存时间。

2 结 果

2.1 两组总有效率对比 治疗后研究组的总有效率高于对照组(90.0%与66.7%，χ2=4.812，P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗总有效率对比 [例(%)]

2.2 两组血液毒性反应情况对比 两组治疗期间的血小板减少、粒细胞减少、肝肾功能异常等血液毒性反应对比均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组血液毒性反应情况对比(例)

2.3 两组Bax与Ki-67表达阳性率变化对比 两组治疗后的Bax表达阳性率高于治疗前(P<0.05)，Ki-67表达阳性率低于治疗前(P<0.05);研究组与对照组对比差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 两组Bax与Ki-67表达阳性率对比[例(%)]

2.4 两组中位生存时间与总生存时间对比 随访到2021年1月，研究组的中位生存时间与总生存时间均都高于对照组(均P<0.05)，见表5。

表5 两组中位生存时间与总生存时间对比(月)

3 讨 论

直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，发病率与病死率一直居高不下。同时由于各种因素的影响，多数直肠癌患者确诊时就处于局部晚期，失去了直接手术根治的指征[9]。临床应用的治疗局部晚期直肠癌的方式主要包括放疗、化学、分子靶向治疗等，化疗治疗能提高患者的生存率，但是单纯化疗很难持续改善患者的预后[10]。有研究显示早期直肠癌患者经单纯化疗后5年生存率可达到70%～90%，但局部晚期直肠癌患者经化疗后5年生存率不足60%，局部复发和远处转移是治疗失败的主要原因[11-12]。三维适形放疗具有很好的放疗精确性，联合使用放疗与化疗治疗方式可显著改善患者的预后[13]。本组治疗后研究组的总有效率高于对照组；两组治疗期间的血小板减少、粒细胞减少、肝肾功能异常等血液毒性反应对比差异无统计学意义。从机制上分析，放疗可以杀灭肿瘤周围和远处的亚临床转移灶，还可同步化细胞周期，使放疗更具敏感性，还可抑制再修复放疗杀伤细胞，且不会增加毒副反应的发生[14]。

肿瘤细胞的增殖、凋亡与肿瘤的关系一直是临床研究的重点，Ki-67的高表达可参与肿瘤的发生、转移、浸润，为反映肿瘤细胞相关增殖速率的重要指标[15-16]。当细胞受到死亡信号刺激，促凋亡蛋白Bax可引起细胞线粒体膜的通透性增加，释放出相关物质，从而导致细胞凋亡[17]。Bax高表达可增加恶性肿瘤对化疗药物和放疗的敏感性，放疗也可以诱发凋亡的发生，导致Bax蛋白表达水平增加[18-19]。而减少恶性肿瘤组织内Ki-67表达，也能控制肿瘤细胞凋亡[20]。同时Ki-67、Bax在乳腺癌、胃癌、食管癌、白血病、肺癌等人类多种恶性肿瘤组织中都呈现表达异常情况，而这种表达异常情况是由于mRNA 表达减少或稳定性下降有关，揭示Ki-67、Bax异常很可能参与了这些恶性肿瘤的发生发展。本研究显示两组治疗后的Bax表达阳性率高于治疗前，Ki-67表达阳性率低于治疗前，研究组与对照组对比差异有统计学意义，表明同步放化疗在直肠癌患者的应用能促进肿瘤细胞凋亡，抑制Ki-67表达。本研究随访到2021年1月，研究组的中位生存时间与总生存时间都多于对照组，也表明放化疗在直肠癌患者的应用能改善患者的长期预后。不过Ki-67、Bax在人类不同类型组织细胞中的表达具有选择性，而这种差异性表达决定了其发挥调节细胞生长、凋亡以及转移的不同的生理特性和功能，同样在不同类型肿瘤组织中的表达情况也是存在差异的，这种差异也决定了Ki-67、Bax在肿瘤的发生和进展过程中发挥着迥然不同的作用。本研究也存在一定的不足，没有设置多个组别，没有进行其他病理学指标分析，将在后续研究中进行探讨。

综上所述，放化疗对直肠癌患者的应用能促进肿瘤细胞凋亡，抑制Ki-67表达，不会增加血液毒性反应的发生，能促进提高治疗效果与延长生存时间。