吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术治疗低位直肠良性肿瘤临床疗效研究

谭玉成，陆 航

(锦州医科大学附属第一医院普外科，辽宁 锦州 121001)

低位直肠良性肿瘤是消化系统常见的良性肿瘤，其生长缓慢，但随着肿物生长到一定体积后可导致患者出现便后肿物脱出及排便困难等症状，严重影响患者生活质量及身体健康[1-2]。目前，临床治疗低位直肠良性肿瘤多以手术治疗为主，其中传统经肛门肿物切除术虽可在一定程度上控制疾病进展，但多数患者经该手术治疗后预后效果不理想[3]。吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术是近年来发展起来的一种新型手术，其在手术过程中通过肛肠镜调整窗口位置，可完整切除低位直肠良性肿瘤[4]。但目前关于吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术对低位直肠良性肿瘤患者的治疗效果有待进一步探究，基于此，本研究选取100例低位直肠良性肿瘤患者进行随机对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月至2019年10锦州医科大学附属第一医院普外科收治的100例低位直肠良性肿瘤患者作为研究对象，均对本研究知情同意，以随机数字表法将所选患者分为对照组(n=50)及研究组(n=50)。其中对照组年龄41～52岁，平均(46.77±2.25)岁；男27例，女23例；体重指数(BMI)19～25 kg/m2，平均(21.31±0.44)kg/m2；病程12～19个月，平均(15.33±1.45)个月；肿瘤直径1～3 cm，平均(2.32±0.25)cm；肿瘤类型：混合型腺瘤7例，平滑肌瘤13例，绒毛状腺瘤13例，管状腺瘤17例。研究组年龄42～54岁，平均(46.81±2.27)岁；男28例，女22例；BMI 19～25 kg/m2，平均(21.38±0.49)kg/m2；病程11～20个月，平均(15.36±1.51)个月；肿瘤直径1～4 cm，平均(2.35±0.29)cm；肿瘤类型：混合型腺瘤6例，平滑肌瘤14例，绒毛状腺瘤12例，管状腺瘤18例。两组年龄、性别、BMI、病程、肿瘤直径及肿瘤类型等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，可进行比较。试验设计经锦州医科大学附属第一医院医学伦理委员会审核并批准。病例纳入标准：①符合《外科学》[5]中关于低位直肠良性肿瘤的相关诊断标准，且均经病理检查确诊者；②年龄40～55岁者；③对本研究手术无相关禁忌证者；④临床资料完整者；⑤依从性较好，能够积极配合治疗者等。排除标准：①伴有结直肠癌及其他严重恶性肿瘤者；②伴有肠道严重感染者；③合并糖尿病、高血压、心脏病、血液系统疾病及自身免疫性疾病者；④肝、肾功能不全，且凝血功能异常者；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 ①对照组采用传统经肛门肿物切除术治疗：对患者实施双阻滞麻醉，麻醉成功后取患者截石位，采用扩张器扩张肛管，于肿瘤周围缝合牵引线，距肿瘤1 cm处行整个肿瘤完整切除，而后采用可吸收线兜底缝合创面。②研究组采用吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术治疗：麻醉方式及体位选择均同对照组，常规消毒肛管，探查肿瘤位置，予以7号丝线于肿瘤周围缝合1周，对于过大肿瘤可予以电刀切除一部分表面组织；于肛管内置入单开窗定位肛门镜，使肿瘤嵌入窗内，深至肠壁肌层，后置入旋开吻合器，使肿瘤及肠壁肌层进入吻合器腔内，采用配套挂线器将缝线拉出两侧孔，而后结扎于吻合器旋杆上并将吻合器旋紧，同时适当牵拉缝线；若患者为女性，且肿瘤位于直肠前壁，则阴道指诊，确保阴道壁未被拉入吻合器，待指示刻度至安全域底端，激发吻合器(维持90 s)，旋开吻合器并取出，完整切除肿瘤，取标本送检，后对残角行黏膜缝合加固，术毕。两组术后均进行常规抗感染治疗，术后均随访1年。

1.3 观察指标 ①围术期手术指标：记录两组术中出血量、手术及住院时间。②疼痛程度：于术前、术后3、7 d，采用视觉模拟评分法(Visual Analog Scale，VAS)[6]评估疼痛程度，总分10分，VAS评分越高疼痛越严重。③复发情况：记录两组随访期间出现的绒毛管状腺瘤型、管状腺瘤型、淋巴性息肉、绒毛腺瘤型及炎性息肉等情况，并计算复发率。④并发症：记录两组随访期间出现的急便感、尿潴留、直肠狭窄及吻合口出血等并发症。

2 结 果

2.1 两组围术期手术指标比较 研究组平均术中出血量较对照组降低，平均手术及住院时间较对照组缩短，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表1。

表1 两组围术期手术指标比较

2.2 两组疼痛程度比较 与术前比较，术后3、7 d，两组VAS评分均逐渐降低，研究组均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组疼痛程度比较(分)

2.3 两组复发情况比较 研究组随访期间复发率为2.00%，低于对照组的20.00%，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.274，P<0.05)，见表3。

表3 两组复发情况比较[例(%)]

2.4 两组并发症情况比较 研究组随访期间的并发症发生率为12.00%，低于对照组的34.00%(χ2=6.832，P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症情况比较[例(%)]

3 讨 论

低位直肠良性肿瘤是指位于直肠腹膜反折以下部分的良性肿瘤[7-9]。目前，临床采用传统经肛门肿物切除术治疗低位直肠良性肿瘤虽可改善患者病情，但传统手术对患者的创伤刺激较大，且预后恢复较慢，常导致治疗效果不理想[10-11]。因此，选取一种积极有效的手术方案以提高低位直肠良性肿瘤的治疗效果具有重要临床意义。本研究探讨吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术对低位直肠良性肿瘤患者的治疗效果，取得了一定临床研究成果。

传统经肛门肿物切除术在手术过程中常由于低位直肠良性肿瘤患者盆腔狭窄，导致手术操作进行困难，对患者造成的损伤较大，易增加患者术中出血的风险，进而影响预后效果。此外，传统经肛门肿物切除术对瘤体直径超过7 cm的肿瘤手术操作困难，术中需切断肛门内外括约肌，进而易导致患者并发一系列并发症，影响预后[12-13]。而吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术为微创手术，不进行开腹即可完成手术，可弥补传统经肛门肿物切除术治疗低位直肠良性肿瘤对患者创伤大、恢复慢的缺点，进而有效减轻患者术后疼痛，改善预后[14]；且吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术在手术过程中通过采用吻合器钉吻合切口，可有效避免传统经肛门肿物切除术止血难及切除难的问题，有效降低术中出血的风险，同时在手术过程中通过吻合器调节低位直肠良性肿瘤周围黏膜的切除范围，可将低位直肠良性肿瘤完整切除，进而有利于缩短手术时间[15-16]。本研究发现，研究组术中出血量及VAS评分较对照组明显降低，而平均手术及住院时间较对照组明显缩短，提示与传统经肛门肿物切除术比较，吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术可明显改善低位直肠良性肿瘤患者围术期手术指标，减轻术后疼痛，与既往研究[17]结果相符。苏航等[18]研究学者发现，吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术对患者造成的创伤较小，可有效减轻患者术后疼痛，与本研究结果相一致。

本研究结果还发现，研究组随访期间的复发率、并发症发生率均显著低于对照组，提示与传统经肛门肿物切除术比较，吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术可有效预防低位直肠良性肿瘤患者病情复发，且更有助于降低患者并发症的发生风险。考虑其原因可能为，吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术对低位直肠良性肿瘤患者造成的创伤刺激较小，且术中可有效降低出血量，进而有助于降低术后并发其他疾病的风险[19]。董大海等[20]指出，吻合器经肛门行直肠黏膜选择性切除钉合术可有效促进低位直肠良性肿瘤患者预后恢复，降低复发风险，与本研究结果相一致。

但吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术仍存不足之处：①直肠穿孔风险：术中需注意切除深度，不可勉强切除；②直肠出血风险：术中需仔细止血以避免术后大出血的发生；③直肠阴道瘘风险：仔细探查以避免吻合器内带入阴道组织。

综上，与传统经肛门肿物切除术比较，吻合器经肛门直肠黏膜选择性切除钉合术可明显改善低位直肠良性肿瘤患者围术期指标，并可减轻患者术后疼痛程度，进而有利于预防病情复发，且安全性更高，值得临床进一步研究推广。