CT胆道仿真内窥镜在胆总管下段阴性结石诊断中的应用

李兴杰，桂普国

(1.安康市人民医院放射科,陕西 安康 725000；2.杨凌示范区医院肝胆普外科，陕西 杨凌 712100)

胆总管下段阴性结石是临床上的一种常见疾病，常通过患者临床表现、病史与不同检验方式进行诊断与鉴别[1]。胆总管下段的结石由于受到胃肠气体的干扰,应用多普勒超声作为常规检查，并不能判断患者的病情[2]。随着临床医学的发展，很多学者推荐应用螺旋CT扫描，虽然螺旋CT对于胆总管下段结石的诊断率比较高，但是对于小阴性结石来说，因为其密度差比较小，因此诊断率有限[3-4]。当前临床上对于胆总管下段阴性结石患者多应用内窥镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)诊断，其诊断准确性虽较高，但ERCP属于有创检查，患者在检查后不仅需要进行抗感染治疗，还易导致不良反应的发生，对患者身体造成负担[5-7]。因此越来越多学者推荐应用CT胆道仿真内窥镜(CT virtual colonoscopy,CTVC)技术对胆总管下段阴性结石患者进行诊断。本文选取76例胆总管下段阴性结石患者作为研究对象，将CTVC在胆总管下段阴性结石中的应用与术后病理结果和其他诊断方法进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取两院2017年12月至2020年12月收治的76例胆总管下段阴性结石患者作为研究对象。病例入选标准：①均经术后病理确诊为胆总管下段阴性结石[8]；②患者主要症状均为消瘦、腹痛以及腹部不适等；③患者均符合手术治疗指征；④患者对本研究知情并签署同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②对造影剂不耐受或过敏者；③不能够配合研究的患者。76例患者中男48例，女28例；年龄35～86岁，平均(64.21±1.37)岁；结石大小为0.5～1.2 cm，平均(1.02±0.04)cm；血液总胆红素水平为18～34.5 μmol/L，平均(28.31±3.24)μmol/L。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 螺旋CT检查：采用Lightspeed QX/i多排螺旋CT进行常规平扫，平扫厚度为10 mm，增强厚度为5 mm。

1.2.2 CTVC检查：对患者进行胆影葡胺注射液静脉滴注，使用20 ml 50%胆影葡胺加5%葡萄糖注射液150 ml配比，之后延迟0～30 min后，应用HQ扫描模式，300 mA，120 kV，0.8 s/r，床进11.25 mm/s或者7.5 mm/s。其中扫描的整体范围包含整个胆系，只进行平扫。并做层厚为5 mm的间隔扫描，后重建成3.75 mm层厚2.0 mm间隔；或作3.75 mm层厚3.75 mm间隔扫描，后重建成2.5 mm层厚2.0 mm间隔或不后重建。容积扫描获得的所有图像数据送工作站处理，工作站为GE Advantage Windows 3.1。由长期从事肝胆影像诊断的放射科医生5人进行CT胆道内窥镜成像，运用3D Naviga-tor Smooth软件，用鼠标使光标进入胆道，选择“White in Black”观察方式，通过凋整阈值(90～95 Hu)、调整视角与视线，任意角度观察胆道内情况，保留显示结石最佳的图像，并作出诊断。

1.2.3 ERCP检查：利用电子十二指肠镜与造影导管，应用30%～40%泛影葡胺注射液作为造影剂。患者采取左侧卧位，将镜查至十二指肠降段后，寻找到乳头之后改为仰卧位拉直镜身，进行内镜调整，使乳头在视野正中，由乳头开口处插入造影导管，缓慢注入对比剂，从而显示整个胆管树。

2 结 果

2.1 三种检查方法胆道显示率对比 三种检测方法对左右肝管、肝总管、胆总管的显示率对比均无统计学差异(均P>0.05)；胆囊管和三、四级肝内胆管分支显示率对比均有统计学差异(均P<0.01)；ERCP诊断显示率更高(P<0.05)，但ERCP与CTVC对比无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 三种检查方法胆道显示率对比(%)

2.2 三种检查方法诊断结果对比 76例胆总管下段阴性结石患者，CTVC诊断的结石直径大小与术后手术确诊无明显差别，而且其诊断准确率均高于螺旋CT和ERCP(P<0.05)，三种检测方法对于胆管扩张检出数对比均无统计学差异(均P>0.05)。在阴性结石检出数上，CTVC的检出率最高(P<0.05)，其中ERCP将6例患者误诊为气泡，2例患者诊断为正常，螺旋CT将23例患者诊断为炎性狭窄可能，有8例患者未诊断出确切异常。见表2。

表2 三种检查方法诊断准确率对比[例(%)]

2.3 三种检查方法诊断不良反应发生情况对比 螺旋CT诊断不良反应发生率为1.32%，ERCP诊断不良反应发生率为15.18%，CTVC诊断不良反应发生率为3.95%，ERCP的诊断不良反应发生率明显高于其他两组(χ2=13.600，P<0.01)，见表3。

表3 三种检查方法诊断不良反应发生情况对比[例(%)]

2.4 三种检查方法诊断价值对比 三种诊断方法的特异度、阴性预测值对比均无统计学差异(均P>0.05)，CTVC检查的准确度、敏感度和阳性预测值明显均高于ERCP和螺旋CT(均P<0.05)，见表4。

3 讨 论

以往仿真内镜在胃、内耳以及副鼻窦等位置均有广泛的应用，但是有关胆道CT内窥镜方面的应用报道并不多[9-11]。当前对于胆系结石的诊断方法比较多，超声以其安全、简便、无创伤的优势，成为胆道结石的普查方式，但是如果患者的胆系结石位置发生在胆总管下段，超声的准确性与敏感性比较低。本研究中所有患者入院前通过超声检查均未发现有结石情况，因此对于出现胆总管下段结石症状，且超声无法确诊的患者，推荐应用螺旋CT检查，但是由于胆总管下段阴性结石患者胆管扩张不明显或胆管梗阻，因此螺旋CT的诊断有限，所以推荐应用CTVC检查，能够更加直观的观察胆道，并从多角度来观察结石的形态与位置，从而为临床治疗提供参考[12-14]。

本研究结果显示，三种检测方法左右肝管、肝总管、胆总管显示率对比无统计学差异，胆囊管和三、四级肝内胆管分支显示率对比有统计学差异，ERCP诊断显示率更高，但ERCP与CTVC对比无统计学差异，由此证明，通过ERCP与CTVC影像学检查患者的胆道显示率均高于螺旋CT检查，能够清晰的观察到患者左右肝管、肝总管、胆总管、胆囊管和三、四级肝内胆管分支情况。通过CTVC影像我们可以发现，胆管中的密度明显增高，具有良好的显影，而且冠状面与横断面上能够清晰的显示出小充盈缺损现象，和胆管壁锐角交界。还可通过内窥图镜像上看到，胆管的内壁细腻光滑，结石呈现出表面光滑结节，在胆管内呈现孤立状态，与胆管壁分离或者只有小面积相连，通过定位片能够更准确的判断出结石的位置[15-16]；76例胆总管下段阴性结石患者，CTVC诊断的结石直径大小与术后手术确诊无明显差别，而且其诊断准确率均高于螺旋CT和ERCP，三种检测方法对于胆管扩张检出数对比无显著差异。在阴性结石检出数上，CTVC的检出率最高，其中ERCP将6例患者误诊为气泡，2例患者诊断为正常，螺旋CT将23例患者诊断为炎性狭窄可能，有8例患者未诊断出确切异常，由此证明，CTVC对阴性结石的诊断率较高，而且无论是在诊断定性还是在结石大小的诊断上都与术后结果无明显差别，这是因为虽然螺旋CT和CTVC都属于无创检查，但是螺旋CT主要对胆管扩张和梗阻性黄疸的患者诊断效果更好，但是对于胆管无扩张或者胆管轻度扩张的患者诊断价值有限。相关研究[17-18]显示，虽然胆汁密度CT胆道仿真内窥镜也能够完成，但是因为胆汁和胆管壁之间的密度相差比较小，会对阀值选择产生影响，也会在一定程度上影响内窥镜图像质量。因此可推荐在实际诊断过程中将螺旋CT与CTVC联合作为胆总管下段阴性结石的诊断；螺旋CT诊断不良反应发生率为1.32%，ERCP诊断不良反应发生率为15.18%，CTVC诊断不良反应发生率为3.95%，ERCP的诊断不良反应发生率明显高于其他两组，由此可见，螺旋CT与CTVC均属于无创检查，患者检查后出现的不良反应率极低。而ERCP作为胆道的直接造影，虽然分辨率比较高，能够明确患者的病变程度和位置，但是因为ERCP属于有创检查，成功率比较低，而且会有较多的不良反应发生，因此没有办法对小结石和小气泡进行鉴别[19]。所以很多患者在进行ERCP诊断之前会有所犹豫，对临床的诊断与治疗产生不良影响；三种诊断方法的特异度、阴性预测值对比无统计学差异，CTVC检查的准确度、敏感度和阳性预测值明显高于ERCP和螺旋CT，由此证明，应用CTVC对胆总管下段阴性结石的诊断准确率和敏感度较高，而且与术后病理诊断基本一致。相关研究显示[20]，ERCP与CTVC检查相比较来说，CTVC检查患者痛苦小，而且不良反应极低，能够清晰观察到明亮的胆道之中充盈缺损的结石，并能够更加立体的展现出结石的形态，这也是ERCP不能够达到的。但是在对患者CTVC检查之前需要注意，在不应用阳性对比剂与常规清洁肠道之外，想要胆道显影程度更好，需要静脉滴注或静脉推注胆影葡胺，我们推荐应用静脉滴注，因为这样不仅能够提升显影效果，而且能够减少副反应现象。相关研究显示，虽然应用CTVC检查效果比较好，静脉滴注胆影葡胺过于繁琐，但是实际研究中发现，相比于准确性也比较高的ERCP有创检查，患者更倾向于CTVC。

综上所述，CT胆道仿真内窥镜虽然诊断耗时多，需要静脉滴注胆影葡胺后再进行CT扫描，但是诊断无创伤，没有严重不良反应，对于胆总管下段阴性结石中的诊断与手术病理诊断结果相符，可以为患者的诊断与治疗提供更可靠的临床诊断依据。