重度宫腔粘连术后放置防粘连膜或注水球囊的妊娠结局

王桂芳

苏州大学附属第二医院(浒关)(215151)

宫腔粘连是由于宫腔操作、药物腐蚀等多种原因引起宫腔感染、子宫内膜损伤，进而导致子宫内膜、子宫肌层或子宫颈管粘连[1]。重度宫腔粘连不仅会导致月经异常，还能引起原发或继发性不孕以及流产等，对患者身心健康及生育造成严重影响[2]。目前临床对重度宫腔粘连但有生育要求患者，多采用宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗，术后通常可在宫内放置节育器(IUD)、防粘连膜、注水球囊、扩宫棒等预防术后宫腔再粘连[3]。本研究对重度宫腔粘连患者术后分别放置IUD、防粘连膜及注水球囊，探讨不同方法对患者术后妊娠结局影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2017年8月—2018年8月本院收治的重度宫腔粘连患者104例的病例资料，均接受宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗，根据术后处理方式的不同分为放置IUD组(32例)、防粘连膜组(35例)、注水球囊组(37例)。纳入标准：①符合有关中重度宫腔粘连诊断标准[4]；②有生育计划且已知宫腔粘连是仅有的不孕因素；③无手术禁忌证；④有月经异常史及人工流产等宫腔操作史。排除标准：①合并心血管疾病、肝肾等功能不全；②合并子宫内膜息肉、子宫肌瘤等可能导致阴道出血疾病；③凝血功能障碍；④神经及语言功能障碍。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均接受宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗。IUD组术后立即于宫腔内放置一枚含铜金属圆环IUD，确保位置准确。防粘连膜组于术后彻底止血后，在宫腔内放置包裹1枚含铜金属圆环宫内节育器的无菌可吸收性防粘连膜(interceed，7.6cm×10.2cm)1片，调整防粘连膜至宫腔粘连部位。注水球囊组于术后由医师将剪去尿管头的球囊导尿管置入患者宫腔，再通过导尿管注入3～4ml生理盐水形成球囊，确保位于宫腔中部，并通过导尿管注入5ml透明质酸钠凝胶，3d后取出球囊，宫腔内放置一枚含铜金属圆环IUD。所有患者术后常规服用抗生素及雌激素治疗。3个月后回院复查宫腔镜检查评估疗效，随访两年。

1.3 观察指标

临床疗效[4]：①显效，月经量恢复正常，宫腔镜探查子宫内膜表面平整光滑，宫腔形态及大小正常；②有效，月经量增加，但仍未恢复正常量，宫腔镜探查宫腔形态接近正常，容积明显大于治疗前，但宫腔内仍可见粘连；③无效，月经量少或闭经，宫腔镜探查宫腔大小及形态较术前无改善。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。宫腔粘连评分参照宫腔粘连诊疗分级评分标准[4]： 19～28分重度，9～18分中度，0～8分轻度。统计并比较各组两年内妊娠，下腹坠胀不适、低热、子宫穿孔等并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

IUD组年龄(27.9±3.5)岁(21～34)岁，体质指数(BMI)(22.0±1.5)kg/m2(18.2～24.9)kg/m2，继发月经过少27例，继发性闭经5例。防粘连膜组年龄(27.5±3.3)岁(22～34)岁，BMI(22.3±1.5)kg/m2(18.8～24.9)kg/m2，继发月经过少29例，继发性闭经6例。注水球囊组年龄(28.0±3.6)岁(21～35)岁，BMI(22.1±1.5)kg/m2(18.5～24.6)kg/m2，继发月经过少31例，继发性闭经6例。3组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 各组总有效率比较

总有效率防粘连膜组>IUD组(P<0.05)，防粘连膜组与注水球囊组无差异(χ2=0.126，P=0.434)。见表1。

表1 各组总有效率比较[例(%)]

2.3 各组宫腔粘连评分比较

治疗前，各组宫腔粘连评分无差异(P>0.05)；治疗后，宫腔粘连评分IUD组大于注水球囊组和防粘连膜组(P均<0.05)，防粘连膜组与注水球囊组无差异(χ2=1.400，P=0.166)。见表2。

表2 各组治疗前后宫腔粘连评分比较(分，

2.4 各组术后两年妊娠结局比较

术后两年， IUD组妊娠12例(37.5%)，分娩率41.7%(5例)；防粘连膜组妊娠17例(48.6)，分娩率76.5%(13例)；注水球囊组妊娠18例(48.6%)，分娩72.2%(13例)。分娩率防粘连膜组与注水球囊组无差异(χ2=0.083，P=0.774)，但均高于IUD组(χ2=9.636，P=0.008)。

2.5 各组并发症发生率比较

并发症发生率IUD组大于注水球囊组和防粘连膜组(P均<0.05)，防粘连膜组与注水球囊组无差异(χ2=0.345，P=0.557)。见表3。

表3 各组并发症发生率比较[例(%)]

3 讨论

宫腔粘连为妇科常见病，确切病因尚未明确，目前认为其发病与子宫内膜创伤、感染、低雌激素水平等因素有关[5]。多次人工流产及刮宫是导致该病发生的高危因素。临床表现为月经量减少、闭经、周期性腹痛甚至不孕。此外，宫腔粘连患者妊娠早期极易发生反复流产，晚期常出现早产、胎盘植入、产后出血等严重症状，对患者生理及心理健康造成极大影响[6]。因此，对于重度宫腔粘连患者应尽早治疗，减轻相关症状、修复子宫内膜损伤、恢复宫腔形态以及正常生育功能。

近年来，对于月经过少、反复流产、不孕但有生育要求的宫腔粘连患者，临床多以宫腔镜下宫腔粘连分离术作为首选治疗方法。但大量研究表明，重度宫腔粘连患者术后仍有较高的粘连复发率，为预防粘连复发，术后应采用机械屏障阻止宫腔再粘连[7]。本研究中，防粘连膜组和注水球囊组治疗总有效率高于IUD组，并发症发生率及治疗后宫腔粘连评分低于IUD组。进一步宫腔镜探查发现，IUD组患者多表现为中央型粘连或IUD被新生粘连带包绕，分析原因可能为患者宫腔形态及大小不同，IUD面积有限无法充分接触宫腔各个位置，形成的物理屏障难以阻隔宫腔中部、宫角及宫颈管粘连，导致部分部位仍会发生粘连甚至将IUD包裹，增加宫腔粘连复发风险；由于宫腔粘连患者妊娠早期极易发生反复流产，故防粘连膜组和注水球囊组术后两年分娩率高于IUD组。注水球囊因为质地较软，插入时不会损伤宫腔，且可以根据患者宫腔具体情况注入适量生理盐水，增大球囊体积后，可对子宫壁形成压迫，达到分离宫腔的目的，既能有效止血，又能对宫腔内液体进行引流[8]。同时在导尿管注入透明质酸钠凝胶，有利于组织修复及预防粘连。防粘连膜是由再生氧化纤维素制备而成的无菌可吸收性编织物，具有良好的生物相容性、无毒及生物可降解性等特点可有效防止术后粘连[9]。用于宫腔粘连分离术后，可在宫腔内部组织表面形成胶状保护膜，预防粘连再生。闫文杰等[10]研究中，在宫腔镜粘连分离术后采用IUD联合可吸收生物医用膜预防粘连再生，月经改善情况及子宫恢复情况均优于对照组。本研究结果显示，并发症发生率IUD组>注水球囊组>防粘连膜组，提示宫内放置注水球囊及防粘连膜对患者的康复影响最小，这可能与注水球囊和防粘连膜的质地柔软，组织生物相容性好有关。但本研究仍存在不足，如样本量较小、随访时间较短等，后期应加大样本量、长期、多中心进行研究，以论证研究结果。

综上所述，在重度宫腔粘连术后放置防粘连膜或注水球囊均能改善患者月经情况，具有较高安全性，且能有效预防宫腔再粘连，提高患者术后妊娠率及分娩率，改善妊娠结局。