冻融胚胎移植中激素替代周期雌激素应用天数对妊娠结局的影响

张 欣 王 琇 魏学聪 田慧艳 王雪莹 和 伟 闫 蒙 刘效群

河北省计划生育科学技术研究院，国家卫生健康委员会计划生育与优生重点实验室，河北省生殖医学重点实验室(石家庄，050000)

冻融胚胎移植(FET)对预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)、减少控制性促排卵(COH)的次数、保存剩余胚胎、提高周期累计妊娠率、减少异位妊娠等具有重要的临床意义[1-2]。近年来，研究报道FET的临床妊娠率近似甚至高于新鲜胚胎移植妊娠率[3]。FET的妊娠结局主要取决于年龄、胚胎质量和子宫内膜容受性[4]。而FET子宫内膜准备方案的选择是影响子宫内膜容受性的环节之一。临床上应依据患者的不同情况选择最适合的子宫内膜准备方案，以期获得最理想的妊娠结局。本研究回顾性比较了激素替代(HRT)周期芬吗通或补佳乐应用天数对FET妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2016年1月-2019年2月在本中心行FET符合纳入排除标准的833例(1034个周期)临床资料。年龄21～40岁，不孕年限1～16年，雌激素应用天数7～27d，雌激素最多累计用量158mg。纳入标准：年龄≤40岁；激素替代周期内膜准备；移植卵裂期胚胎；不孕原因包括输卵管因素、盆腔因素、男方少弱畸精子症及无精子症等。排除标准：超声检查宫腔内异常回声；输卵管积水；内膜转化日子宫内膜厚度<7mm；子宫内膜血流Ⅰ型；血清孕酮(P)≥4.76 nmol/L。

1.2 分组

根据HRT周期所用药物不同将患者分为芬吗通组(A组，334个周期)和补佳乐组(B组，700个周期)；再根据雌激素应用天数将A组分为A1、A2、A3、A4组(用药天数分别为7～10d；11～12d；13～15d；16～24d)；将B组分为 B1、B2、B3、B4 组(用药天数分别为7～10d、11～12d、13～15d、16～27d)。

1.3 子宫内膜准备与移植

A组于月经周期第2～5d开始口服芬吗通(雌二醇/雌二醇地屈孕酮片，2mg/10mg,Abbott Healthcare Prodcts B V，荷兰)2mg，2次/d，连服7 d，根据B超监测内膜厚度及血清E2水平调整用药。B组于月经周期第2～5d开始口服补佳乐(戊酸雌二醇片，拜耳医药，德国)2 mg，2次/d，连服7d，依据B超监测内膜厚度及血清E2水平调整用药。当内膜厚度≥7 mm；子宫内膜形态为A～B型；子宫内膜血流丰富(Ⅱ～Ⅲ型)；血清P<4.76 nmol/L时(内膜转化日)，肌注黄体酮注射液(广州白云山明兴制药)20 mg/d×1 d，40 mg/d×1 d，60 mg/d×1 d，第4d移植D3卵裂期胚胎。所有胚胎均采用玻璃化冷冻和解冻。每周期移植可利用胚胎1～2枚。移植日继续原剂量给予芬吗通或补佳乐，并给予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺有限公司，瑞士)90 mg/d阴道给药，1次/d，同时口服地屈孕酮片(达芙通，Abbott Healthcare Prodcts B V，荷兰)20 mg/d进行黄体支持。

1.4 判定标准

移植后14 d检测血β-hCG,如≥10 U/L提示生化妊娠；移植后28～35 d行阴道B超检查，见妊娠囊为临床妊娠。 卵裂期胚胎分级标准[5]：Ⅰ级胚胎卵裂球大小均匀，形态规则，胚胎胞质内碎片率≤5%；Ⅱ级胚胎卵裂球大小稍不均匀，胚胎胞质内碎片率5%～20%；Ⅲ级胚胎卵裂球大小不均匀，胚胎胞质内碎片率20%～50%；Ⅳ级胚胎卵裂球大小极不均匀，碎片率>50%。

1.5 比较项目

比较各组对象年龄、体质指数(BMI)、基础卵泡刺激素(FSH)水平、雌激素应用天数、内膜转化日子宫内膜厚度、E2水平、移植D3优胚数、临床妊娠率、活产率、自然流产率及异位妊娠率。

1.6 统计学方分析

2 结果

2.1 A、B两组比较

A组内膜转化日血清E2水平、内膜厚度及雌激素应用天数显著高于B组(P<0.01)。两组年龄、BMI、基础FSH、转内膜日E2值、移植胚胎情况、临床妊娠结局比较无差异(P>0.05)，见表 1。

表1 两组一般资料、胚胎移植情况及妊娠结局比较

2.2 A组各亚组比较

内膜转化日A4组E2水平高于其余3组(P<0.05)，子宫内膜厚度薄于其余3组；A3组子宫内膜厚度薄于A1组(P<0.01)。4个亚组的一般资料、胚胎移植情况及临床妊娠结局比较无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 A组各亚组一般资料、胚胎移植情况及妊娠结局比较

2.3 B组各亚组比较

内膜转化日B1～B4组子宫内膜厚度依次变薄(P<0.05)；E2水平B2组低于B4组(P<0.05)。4个亚组的一般资料、胚胎移植情况及临床妊娠结局比较没有差异(P>0.05)。见表3。

表3 B组各亚组一般资料、胚胎移植情况及妊娠结局比较

3 讨论

自1984年第1例FET成功，FET得以快速发展，特别是玻璃化冷冻技术的临床应用，大大提高了冷冻胚胎的复苏率[6]，给不适合选择新鲜胚胎移植的患者带来择期的机会。FET避免了促排卵过程中超生理水平的E2对子宫内膜容受性及妊娠结局带来的负面影响[7]，同时也为胚胎移植时子宫内膜准备方式提供了个性化选择的时机。目前常用的内膜准备方案有自然周期、促排周期、HRT周期及降调节周期。一项meta分析提示，不同的内膜准备方案FET的妊娠结局相似[8]，HRT周期是用外源性雌激素、孕激素模仿自然周期进行内膜准备，具有可操控性强、周期取消率低的优势。

在多元回归分析中发现内膜厚度<7.0mm活产率最低，新生儿出生体重及评分下降[9]。一项多中心回顾性研究显示，当子宫内膜厚度<8 mm时，临床妊娠率和活产率较低[10]。但也有学者认为,虽然子宫内膜薄可使临床妊娠率下降，但单纯以子宫内膜厚度与内膜形态不能够预测FET的临床妊娠率[11]。子宫内膜血流也被认为与胚胎种植率及临床妊娠率相关[12]。Mishra等[13]指出在HRT周期，子宫内膜血流丰富提高了子宫内膜容受性，可明显改善临床妊娠结局。本研究纳入患者内膜转化日子宫内膜厚度均>7 mm且子宫内膜血流丰富。

HRT周期常用的给药途径有口服和经阴道给药，口服药物主要有补佳乐和芬吗通，补佳乐属天然雌激素，需经肝脏脱戊酸基转变成有活性的17β- E2[14]。口服补佳乐后血中E2水平升高平稳，对子宫内膜的作用较为稳定，但仍有部分患者使用大剂量补佳乐仍无法达到理想的内膜厚度。芬吗通中的17β-E2与天然雌激素结构相似，不需要经肝脏转换，直接作用于雌激素受体，可口服和经阴道给药，阴道给药可以快速升高其在子宫及血中的E2水平，但部分患者长时间阴道给药后会出现阴道分泌物增多、外阴瘙痒等刺激症状，可能发生药物脱落，并且部分患者不愿意接受阴道用药。本研究中患者均给予口服给药。张宁等[15]发现，内膜转化日芬吗通口服组的子宫内膜厚度、雌激素水平虽高于补佳乐组，但无统计学意义，两组的临床妊娠率亦无差异。这与本研究观察结果相似，A组内膜转化日血清E2水平和内膜厚度均高于B组，A组雌激素应用天数少于B组(P<0.01)，但两组胚胎移植情况和临床妊娠结局比较无差异(P>0.05)。

正常月经周期子宫内膜增殖期始于月经周期第5天，结束于下次月经前14d。雌激素可刺激子宫内膜容受性相关基因的表达，刺激内膜上皮细胞分泌血管内皮生长因子，促进子宫内膜中毛细血管的生成，改善内膜血流，增加子宫腺上皮中白血病抑制因子的表达，从而改善子宫内膜容受性[16]。但在HRT周期中，雌激素到底应用多长时间并没有确切的结论。李红芳等[17]回顾性分析了HRT周期内膜转化日前雌激素应用天数与妊娠结局的关系，发现雌激素使用天数>15d组流产率较≤15d组有升高趋势(P>0.05)。Bourdon等[18]对1377例HRT周期囊胚移植进行了队列性研究， 发现雌激素应用超过28d，活产率显著下降，雌激素应用超过35d，早期流产率显著增加。目前对于HRT周期雌激素应用的最佳天数尚无统一标准。本研究雌激素最长应用天数为27d，对于子宫内膜生长不良的患者，常采取增加雌激素剂量和应用时间以期增加子宫内膜厚度，然而A、B亚组中内膜转化日内膜厚度未随雌激素应用天数的增加而增厚(P<0.05)，A4组、B4组临床妊娠率、活产率有下降趋势及流产率有上升趋势，尽管没有统计学差异，亦不能排除子宫内膜厚度的影响。

综上所述，除外年龄、胚胎质量及子宫内膜形态、子宫内膜血流等因素，HRT周期应用补佳乐或芬吗通准备子宫内膜的临床妊娠结局相似。雌激素应用天数不同临床妊娠结局相似，HRT周期行FET其妊娠结局与雌激素使用天数可能无关。