子痫前期患者血清AFP、D-二聚体、PLGF水平对母体及妊娠结局影响

景艳辉 向 瑛 谢睦星

四川省绵阳市妇幼保健院(621000)

子痫前期(PE)是妊娠期特有疾病，主要以妊娠期高血压、蛋白尿为临床症状，是孕产妇死亡的主要原因之一[1-2]。积极控制疾病危重程度并对可能存在的不良结局予以及时干预是降低PE死亡率、改善妊娠结局的重要渠道[3-4]。血清甲胎蛋白(AFP)、D-二聚体(D-dimer)、胎盘生长因子(PLGF)是反映PE病情、妊娠结局的常用血清指标，目前研究PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF的临床报道不鲜见，但结论不尽相同，且多为研究AFP、D-dimer、PLGF对PE的预测价值[5-8]。基于此，本研究拟在研究PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF与母体病情关系的基础上，进一步探究其对PE患者妊娠结局的预测价值，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院2016年1月-2018年9月收治的330例PE患者(PE)。纳入标准：①PE患者符合PE诊断；②既往(孕前)无重要器官器质性病变或出血性疾病病史；③既往无高血压、糖尿病等基础疾病病史；④无遗传学疾病；⑤无抗凝药物或抗血小板药物使用史。排除标准：①心脏病；②多胎妊娠；③胎儿先天畸形；④合并原发性高血压疾病，糖尿病或妊娠期糖尿病，肾功能不全；⑤妊娠期肝内胆汁淤积症；⑥合并严重内科疾病；⑦有引产或流产意向。按《妊娠期高血压诊治指南(2015版)》[9]分轻度PE、重度PE两组。另选同期本院住院待产的正常妊娠产妇30例为对照组。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 检测方法

采集孕妇晨空腹静脉血，分离血清，化学发光法检测血清AFP水平，乳胶免疫比浊法检测血清D-dimer，酶联免疫吸附法检测血清PLGF水平。检测试剂盒均购自罗氏诊断系统。

1.3 观察指标

①比较PE及不同病情患者与正常妊娠孕妇血清AFP、D-dimer、PLGF水平；②血清AFP、D-dimer、PLGF对PE的诊断效能；③血清AFP、D-dimer、PLGF与病情相关性分析；④妊娠结局，包括母体结局(总并发症发生率、低蛋白血症、肝脏损害、胸腹水、肾脏损害、HELLP综合征)，及胎儿结局(胎盘早剥、围产儿死亡、新生儿窒息、新生儿肺炎、新生儿颅内出血)，母体结局总并发症为发生≥1个并发症的患者所占比重。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床资料

轻度PE组117例，年龄(28.2±1.7)岁(23～34岁)，孕周(35.1±3.5)周，产次(1.5±0.7)次；重度PE组213例，年龄(28.1±2.1)岁(23～33岁)，孕周(35.3±3.4)周，产次(1.5±0.7)次；对照组30例，年龄(28.4±1.6)岁(24～34岁)，孕周(36.0±2.9)周，产次(1.5±0.7)次。3组年龄、孕周、胎次无差异(P>0.05)。

2.2 血清AFP、D-dimer、PLGF水平比较

PE组AFP水平与对照组比较无差异(P>0.05)，但D-dimer高于对照组，PLGF低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3 血清AFP、D-dimer、PLGF对PE的预测效能

AUC值D-dimer最高， PLGF次之，具体预测效能见表2、图1。

表1 两组血清各检测指标水平比较

表2 血清各指标对PE的预测价值

A：AFP、D-dimer B：PLGF

2.4 不同病情程度PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF比较

PE不同病情程度患者血清AFP、PLGF比较无差异(P>0.05)，但D-dimer轻度PE组低于重度PE组(P<0.05)。见表3。

2.5 血清AFP、D-dimer、PLGF与PE病情程度的相关性

经Spearman相关性分析，与PE病情程度AFP无相关性(r=0.093，P=0.078)，D-dimer正相关(r=0.796，P=0.000)，PLGF负相关(r=0.114，P=0.031)。见图2。

表3 PE不同程度组血清各检测指标水平比较

图2 血清检测指标与PE病情程度的Spearman相关性

2.6 PE患者妊娠结局

330例PE患者并发症发生率为68.2%(225/330)，其中低蛋白血症179例(54.2%)，肝脏损害121例(36.7%)，胸腹水69例(20.9%)，肾脏损害63例(19.1%)；胎儿不良结局发生率为51.8%(171/330)，其中胎盘早剥23例(7.0%)，围产儿死亡46例(13.9%)，新生儿窒息81例(24.6%)，新生儿肺炎10例(33.0%)。

2.7 不同妊娠结局PE患者血清AFP、D-dimer、PLGF比较

PE患者发生母体并发症、胎儿结局不良者血清D-dimer水平高于无并发症、胎儿结局良好者(P<0.05)，而AFP、PLGF未见差异(P>0.05)。见表4。

2.8 血清指标对PE患者妊娠结局的预测价值

D-dimer预测PE患者并发症及胎儿结局的敏感度、特异度相对最佳，其余血清指标预测效能欠佳，见表5、图3。

表4 不同妊娠结局PE患者血清各检测指标水平比较

表5 血清指标对PE患者妊娠结局的预测价值

A：并发症 B：胎儿结局

3 讨论

正常妊娠期少量AFP可通过胎盘进入母体，使母体AFP水平上升，而在胎儿出生后2周AFP则从血液中消失；PE患者受全身小动脉痉挛等因素影响，胎儿分泌的AFP经胎盘血流转送至母体的量减少，因此较正常妊娠妇女，PE患者血清AFP水平相对更低[10]。本研究显示，PE组与对照组AFP水平未见差异，以47.44ng/ml为cut-off，其预测PE的敏感度(46.4%)、特异度(70.0%)与顾玮等[11]结论存在一定差异，其报道cut-off为 41ug/L，AFP预测PE的敏感度、特异度达70.0%、98.5%。分析原因可能与样本个体差异有关；但岳永飞[12]报道的AFP预测PE的敏感度、特异度(47.43%、88.64%)与本研究相似。由此可见，AFP用于PE的诊断预测有一定敏感度，但特异性不佳，预测价值仍有待大样本进行研究以完善。顾玮等报道AFP与新生儿出生时体重、1min Apgar评分、分娩孕周等均无相关性，与本研究结论相似。本研究中AFP与PE病情程度未见相关性，对母体并发症、胎儿不良结局亦无优势预测价值。进一步提示AFP在PE中的临床应用价值仍有待继续探究。

D-dimer是反映机体继发纤溶活性强度的敏感指标。临床研究指出，PE发生时多种因素引起凝血、纤溶系统平衡紊乱，抗凝血酶减少，血容量下降，血液浓缩，血液处于高凝状态。受血管痉挛、血管内皮损伤、胶原暴露等因素影响，较正常妊娠妇女，PE患者具更高的血栓形成风险；而在凝血同时，继发纤溶活性亢进以清除血栓，故PE患者血清D-dimer水平显著增高[13-14]。本研究亦有类似结论， PE组D-dimer高于对照组，且与PE患者严重程度正相关，预测PE的敏感度、特异度为80.6%、100.0%，预测PE患者并发症的敏感度、特异度为80.9%、61.9%。与靳桂香等[15]结论相似，其指出D-dimer与PE病情密切相关，预测PE的敏感度、特异性分别为96.2%、71.4%。由此可见，D-dimer不仅对PE有较好的诊断效能，对母体并发症同样可有一定预测价值。张岩等[16]报道，PE患者血清D-dimer略高于正常妊娠妇女，重度PE患者血清D-dimer高于轻度PE患者，但差异无统计学意义，这与本研究结论存在差异。分析造成差异的主要原因或与样本量较本研究少有关，该报道轻度、重度PE患者分别仅有30例，而本研究PE样本量达330例，若扩大样本量其差异有待探究。

PLGF是胎盘生成的重要旁分泌因子及滋养层细胞的重要调节物，可促进早孕期滋养细胞增殖、分化、侵袭，与PE的发生密切相关[17-18]。本研究显示，PE组PLGF低于对照组，且PLGF的 AUC值次于D-dimer，预测PE的敏感度高于D-dimer，但特异度低于D-dimer；PLGF与PE患者病情程度存在一定负相关性。高劲松等[19]报道重度PE患者血清PLGF水平高于轻度患者，但其进一步分析PLGF对妊娠结局的影响。而张翠等[20]则报道PE患者血清PLGF与收缩压、舒张压等临床指标显著负相关，PE患者血清PLGF与病情严重程度负相关，并以新生儿体重为妊娠结局指标， PLGF与PE患者新生儿体重负相关。本研究将胎儿生长受限、新生儿窒息等纳入不良结局范围，作为妊娠结局指标，结果显示PLGF对妊娠结局无明显预测价值。考虑本研究样本量仅为一个医院的PE患者，数据代表性欠缺，因此，笔者认为AFP、D-dimer、PLGF在PE中的临床应用仍有待采集更具代表性数据、并设计更严谨的研究展开多中心分析，最大限度排除混杂因素影响，补充完善血清AFP、D-dimer、PLGF与PE的关系。综上所述，血清D-dimer对PE的预测价值及其与PE病情的相关性最为显著，用于预测PE患者胎儿不良结局具一定敏感度，但特异度不佳。