人工肝治疗过程中同步检测动脉端管路血与外周静脉血中凝血指标的临床意义

耿华 钟蕊 徐曼曼 李爽 周莉 陈煜

人工肝支持系统已经成为治疗重症肝病和肝衰竭的重要手段[1]。其中双重血浆分子吸附系统(double plasma molecular adsorption system, DPMAS)是目前应用较为广泛的一种人工肝治疗模式。研究表明，DPMAS治疗可以有效改善早期慢加急性肝衰竭临床指标，联合血浆置换(plasma exchange, PE)治疗可以改善慢加急性肝衰竭患者预后，并且可以快速降低高胆红素血症患者体内的胆红素、胆汁酸水平，减少持续高胆红素血症带来的器官损伤风险[2-7]。肝素是体外循环治疗中最常用的抗凝剂，在人工肝治疗中应用也较为普遍，但因肝素的药理学特性在体内的量效反应个体差异大，目前尚无肝素剂量准确的个体化给药方案，尤其是对于本身存在凝血功能异常的肝病患者[8-10]。因此，在探索人工肝治疗的肝素给药方案过程中，往往需要动态监测患者凝血指标的变化，但重复外周静脉抽血不仅给肝病患者带来皮下淤血甚至出血的风险，也增加了医务人员的负担。本研究采取同步检测外周静脉血与动脉端管路血的凝血指标，探索能否以动脉管路血凝血指标替代外周肢体静脉血指标。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年3月至2018年8月于首都医科大学附属北京佑安医院行DPMAS治疗的患者15例，其中10例为慢加急性肝衰竭患者，5例为高胆红素血症患者，男性13例，女2例，年龄为(48.2±13.9)岁。入选标准是需要且同意行DPMAS治疗的肝病患者；排除标准：①存在活动性出血或弥漫性血管内凝血者；②对治疗过程中所用血制品或药品严重过敏者；③血流动力学不稳定者；④活动性感染者。

二、治疗方法

入选患者均接受DPMAS治疗，采用经右侧颈内静脉置入12F 20 cm双腔中心静脉导管建立血管通路。应用健帆牌血液净化机(型号DX-10)、膜型血浆分离器(Plasmaflo-OP-O8W)、一次性使用血液灌流器HA330-Ⅱ、一次性血浆成分吸附器BR-350进行DPMAS治疗。在人工肝治疗开始前将颈内静脉置管的动静脉端与体外循环管路的动静脉端连接，建立血液循环通路；给予0.9% NaCl溶液3000 mL+普通肝素12 500 IU进行预充。经注射泵输入肝素首剂，肝素的给药方案依据患者治疗前24 h内PTA和PLT水平，具体给药方案见表1。在人工肝治疗过程中，给予患者心电监护，血流速度140～200 mL/min，并持续泵入5～20 mg/h肝素维持抗凝，DPMAS治疗持续2～3 h。

三、观察指标

在DPMAS治疗结束前5～10 min，同步采集动脉端管路血和外周静脉血标本进行凝血指标检测，并采集患者治疗结束后2 h时凝血指标，观察DPMAS治疗过程中管路的动脉压、静脉压、跨膜压的变化，同时记录患者出血率(穿刺点、消化道、呼吸道)、堵管率及其他不良反应发生情况。

四、统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，计数资料以例次表示。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者基本情况

15例患者共完成DPMAS治疗20例次，治疗前PTA为(48.5±23.2)%，APTT为(50.6±14.8)s，PLT为103.0(45.8～212.3)×109/L，总胆红素为515.2(346.1～621.7)μmol/L。

二、DPMAS治疗过程中外周静脉血与动脉端管路血的凝血功能比较

结果显示，外周肘静脉血与动脉端管路血中凝血指标(PT、PTA、INR、FIB、APTT)比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1 DPMAS治疗过程中肝素给药方案

表2 DPMAS治疗20例次中外周静脉血与动脉端管路血的凝血指标比较(±s)

在20例次DPMAS治疗过程中，外周静脉血中6例次APTT>400 s(未凝集)，而动脉端管路血中有5例次APTT>400 s(未凝集)，经一致性检验显示两者kappa系数为0.875(几乎完全一致)。

三、治疗过程中出凝血相关不良反应情况

20例次患者均顺利完成DPMAS治疗，其中仅1例患者出现穿刺置管处渗血，4例患者因跨膜压增加而追加肝素。治疗过程中无血栓、堵管、血肿等并发症。在治疗结束后2 h，外周静脉血凝血指标APTT为(55.3±40.4)s，与治疗前水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，并无未凝集现象。

讨 论

肝素在临床应用中没有精准的判断用量的方法，一般采用3～4 mg/kg给药[11]。但肝病患者本身存在凝血功能障碍，肝功能异常导致促凝血因子和抗凝血因子相对缺乏，这种凝血再平衡状态很容易被打破，发生出血或血栓[12-14]。本中心依据肝病患者人工肝治疗前的PTA、PLT水平制定了治疗过程中肝素的给药方案，DPMAS治疗顺利完成，无明显出血、血栓等不良反应，在治疗结束后2 h凝血指标恢复至治疗前水平。但在治疗过程中发现25%动脉端管路血有未凝集的现象，也有因管路跨膜压增加导致追加肝素情况，因此对于肝素的给药方案仍需要进一步探索。

在探索最佳肝素给药方案的研究中，往往需要动态观察凝血指标变化，故曾考虑采取动脉端管路血代替外周静脉血中的凝血检测指标，但在体外循环这种特殊非生理过程中，由于血液与人工管路材料异物表面接触、血流灌注模式改变、血液稀释、低温等众多因素的影响[15]，有可能对凝血造成一定的影响。因此，本研究同步采集了外周静脉血与动脉端管路血，并检测凝血指标，结果发现两者之间的凝血指标无显著差异，动脉端管路血中的凝血指标检测可以代替外周静脉血检测。

肝病患者脆弱的内稳态和低下的凝血状态，要求在进行人工肝治疗肝素给药方案相关研究中，更为密切地监测凝血功能指标。在检测凝血指标时，动脉端管路血可替代外周静脉血，无需再单采外周静脉血，减少了患者有创操作的次数，便于肝素给药方案研究的进行及进一步推广。