改良三腔二囊管压迫联合生长抑素及泮托拉唑治疗食管胃底静脉曲张出血的临床观察

张云 朱荣兰 吴兆华 龚沈初

食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致的门静脉高压(PHT)和血流动力学异常等形成的门体支干循环，最常见的病因是胃慢性乙型肝炎性肝硬化[1]。患者早期常无典型表现，经胃镜确诊时一般已处于疾病的中晚期。随着肝炎后肝硬化疾病的进一步发展，食管胃底静脉曲张的病情程度呈渐进性加重，进食不当或胃酸腐蚀后，易致曲张的静脉丛破裂发生食管胃底静脉曲张出血(EGVB)[2]。较多EGVB患者的肝功能较差，出血量较大，急诊行胃镜下治疗的风险和难度较高[3]。应用三腔二囊管压迫止血操作简单、安全有效，是治疗EGVB的常用方法[4]。近年来，对EGVB在生长抑素、质子泵抑制剂(PPI)等治疗的基础上，采取改良的三腔二囊管压迫治疗，收到了较好的止血效果。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：既往经肝穿刺活检病理学检查，或者超声、CT、MRI等影像学检查确诊为肝硬化；经胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张，急性出血表现和症状[5]；医学伦理审批，患方知情同意。排除标准：意识不清，不能配合治疗；上消化道肿瘤、消化性溃疡等非静脉曲张性出血；生命体征极度不平稳，濒死状态；重要脏器功能严重衰竭，严重高血压、糖尿病等；精神性疾病，出血性疾病、凝血功能严重障碍；鼻咽部损伤、急性炎症、溃疡、肿瘤等，用药治疗禁忌证等。

二、一般资料

选取2017年1月至2019年10月收治的EGVB患者55例，男性39例，女性16例；年龄36～78岁，平均(47.8±5.6)岁。肝硬化病史4～23年，平均(7.8±3.5)年；病因为肝炎后44例，酒精性5例，血吸虫性2例，脂肪性2例，胆汁淤积性2例。出血病史3～65 h，平均(10.6±4.3)h；部位为食管下段24例，贲门部16例，胃底前壁7例，胃后壁5例，食管中段3例；出血量530～1 240 mL，平均(638.5±74.6)mL。根据患者及其家属对治疗措施的知情选择，将患者分成观察组(n=34)和对照组(n=21)，一般资料组间比较无显著差异(P>0.05)。

三、研究方法

(一)对照组 患者卧床休息，禁食；休克者采用中凹体位，密切监测生命体征和血流动力学指标；保持呼吸道通畅，吸氧；快速补液扩容、输血、补充白蛋白，维持血红蛋白在60 g/L以上，凝血功能障碍者给予成分输血，适当使用维生素K和注射用血凝酶等，使用第三代头孢菌素防治感染。生长激素释放抑制激素(施他宁)首次负荷量250 μg稀释后缓慢静脉注射；再以250 μg/h的速度用静脉微泵持续泵入，直至明确止血后48 h。注射用泮托拉唑60 mg稀释后静脉滴注，2次/日。普萘洛尔片10 mg含服，3次/日。

(二)观察组 在对照组的基础上给予改良三腔二囊管压迫治疗。做好操作前准备，向患者说明治疗的基本原理、必要性和注意事项，力争取得患者的良好配合。操作前10 min口服胃镜润滑胶浆10 mL，含于口咽中2 min后缓慢吞咽。患者取半卧位或者平卧位，将胃镜导丝置入18号三腔二囊管内，增加导管硬度利于插入，导管远端涂抹石蜡油，从患者鼻腔一侧轻轻插入；嘱患者含服冰蒸馏水20 mL，助使三腔二囊管顺利送至胃内，抽出导丝，调整导管深度并妥善固定[6]。胃囊内充气160～180 mL，维持压力在55～65 mmHg；食管囊内充气120～140 mL，维持压力在35～45 mmHg，并夹紧囊口以免漏气；经引流管口注入去甲肾上腺素冰盐水100 mL，4 h 1次；连接负压负压吸引器，观察引流液的颜色、性状、数量等，监测出血变化情况。同时根据患者的病情和体质，进行肠内营养。

四、观察指标

统计两组治疗1 h、2 h、4 h、8 h和12 h的各时点的止血成功率；出血控制时间、再出血率、输血量和住院天数等疗效指标；治疗前后门静脉压力和Child-Pugh分级评分等疾病转归指标变化；以及副损伤等不良反应。

五、统计学分析

结 果

一、止血成功率的比较

观察组在联合治疗1 h、2 h、4 h、8 h和12 h的各时点的止血成功率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

二、疗效指标的比较

观察组的出血控制时间、再出血率、输血量和住院天数均少于对照组，差异显著(P<0.05)。见表2。

三、疾病转归指标变化的比较

治疗前，两组的门静脉压力和Child-Pugh分级比较无显著差异(P>0.05)；治疗1周后观察组指标较对照组显著改善(P<0.05)。见表3。

表1 止血成功率的比较[n(%)]

表2 疗效指标的比较

表3 两组疾病转归指标变化的比较

四、不良反应比较

观察组出现1例口咽黏膜损伤、1例少许鼻出血，经处理后缓解；未出现窒息、食管黏膜损伤、食管穿孔、吸入性肺炎等严重并发症。

讨 论

内镜下的曲张静脉橡皮圈套扎、硬化剂和组织黏合剂注射等二级治疗PHT，可在一定程度上延缓病情进展，但绝大多数患者难免会发生EGVB，是该病最常见并发症和最主要的死亡原因之一，往往起病较急、病情凶险，死亡率随着出血的再次发生而显著升高[7]。施他宁作为一种生长激素释放抑制激素，可有效抑制胰高血糖素、胃泌素和生长激素等胃肠激素的分泌，减少内脏特别是肝脏的血流量，降低门静脉和侧支循环的压力，控制和缓解曲张静脉的出血[8]。PPI可抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，减少胃蛋白酶和的胃酸分泌，促进食管下端胃底糜烂黏膜的修复[9]。普萘洛尔可阻滞β1受体，降低心输出量，减少肝动脉和门静脉血流量，还可选择性减少奇静脉的血流量，降低曲张静脉的管壁张力和内压[10]。在本研究中，对照组采用生长抑素、PPI和普萘洛尔联合治疗，12 h后止血率达71.43%，门静脉压力和Child-Pugh分级较强改善，是EGVB保守治疗的经典方法。

EGVB患者的肝功能处于失代偿期，肝脏储备功能较差，常合并凝血功能障碍，出血常常较急较快，大多患者存在明显的血容量不足，难以承受侵入性操作治疗。此时食管下段和胃腔内充满血液，急诊内镜下行套圈或注射治疗时视野不清，即使是临床经验非常丰富的医师，在胃腔内视野不清的情况下进行圈套或注射治疗，带有较大的盲目性和危险性，会显著增加治疗的难度和风险，镜下治疗往往难以收效[11]。三腔二囊管利用柔软的胃气囊和食管气囊直接压迫破裂出血的静脉表面，发挥机械性压迫止血作用；还可通过三腔管将止血剂直接置入至食管下段和胃腔内，达到止血目的[12]。在本研究中，观察组在常规保守治疗的基础上加用三腔二囊管压迫治疗，显著提高了止血效果，加速了止血时间，减少了出血量和输血量；经三腔二囊管进行肠内营养，利于早期营养物质合成，改善了肝脏功能，提高了机体免疫功能，有效降低了门静脉压力[13]。

对常规的三腔二囊管置入操作流程进行改良，使用胃镜检查的麻醉润滑胶浆和冰蒸馏水，减轻口咽部不适感，避免了过度吞咽反射引起的恶心呕吐、呛咳和躁动挣扎，减轻了患者的痛苦指数和诱发出血；将胃镜导丝置入导管内进行支撑和引导，增加导管的硬度，导管远端涂抹石蜡油等，利于导管顺利插入[14]；将导管经鼻插入，无需接触舌根部，增加了患者的耐受度和操作的顺利度[15]。观察组经过技术改良，增加了操作的顺畅度，节省了操作时间，提高了插管的一次性成功率，显著降低了鼻腔、口咽食管黏膜损伤、窒息、吸入性肺炎等并发症[16]。在止血成功后，经导管内注入润滑剂，可顺利拔出三腔二囊管，降低了损伤胃食管黏膜导致的再出血率，显示出较高的安全性。

综上所述，对EGVB患者在输液扩容、生长抑素、PPI和普萘洛尔等治疗的基础上采用改良的三腔二囊管压迫治疗，可显著缩短止血时间，提高止血效果，缓解门静脉高压，改善肝脏储备功能，减少并发症，是一种操作简便、安全有效的临床治疗方法。