子宫下段环形捆扎术与双侧子宫动脉结扎治疗前置胎盘产后出血的效果比较

张戊娇 邱金花 陈年芳

（河源市龙川县妇幼保健院，广东河源517300）

胎盘前置是妊娠晚期并发症，为产后出血的重要危险因素，若出血控制不佳易发生失血性休克[1]。目前临床治疗常用子宫收缩药物、宫腔填塞物理压迫及子宫动脉结扎术来控制出血。子宫下段环形捆扎术是在胎儿娩出后将止血纱带扎紧近宫颈内口处双侧阔韧带阻断子宫血供后剥离胎盘，而双侧子宫动脉结扎术通过结扎子宫供血动脉从而减少出血[2]，两者对比性研究尚且不足。基于此，本研究旨在比较两种手术方式对前置胎盘产后出血产妇效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：按手术方法不同将2018 年9 月至2020 年3 月我院62 例前置胎盘产后出血产妇随机分为A 组（行子宫下段环形捆扎术）和B 组（行双侧子宫动脉结扎术）各31 例。A 组年龄22～45（32.57±6.24）岁；平均孕周（38.26±1.23）周；首次生产18 例，非首次生产13 例；前置胎盘位置：边缘性10 例，中央性12 例，部分性9 例。B 组年龄23～47（31.57±6.32）岁；平均孕周（38.23±1.18）周；首次生产15 例，非首次生产16 例；前置胎盘位置：边缘性9 例，中央性10 例，部分性12 例。两组产妇一般资料均衡可比（P＞0.05）。纳入标准：确诊为胎盘前置[3]；产妇年龄22～48 岁；无剖宫产手术禁忌症；均为初次进行剖宫产手术；患者本人及家属同意本研究中手术方式。排除标准：产后出血量＜500mL；凶险性胎盘前置；严重妊娠合并症；严重凝血功能障碍；合并心、肝、肾等器官功能障碍。

1.2 手术方法：A 组产妇进行子宫下段环形结扎术。进行常规消毒、铺巾、麻醉。胎儿娩出后将宫体放入腹腔外。具体方法为：医助用手掌挤压子宫前后壁将子宫向上托举；主刀医生将硅胶导尿管围绕宫颈进行环形捆扎。具体部位为靠近宫颈穹窿部，即子宫切口下方。结扎完成后采取常规步骤，将胎盘剥离、清理宫腔、缝合子宫切口、解除导尿管后加压缝合。B 组产妇进行双侧子宫动脉结扎术。经硬腰联合阻滞麻醉，行剖宫产术。术后产妇发生大出血后，将子宫抬高，寻找子宫峡部两侧子宫动脉，将膀胱推至子宫切口下2～3cm 处，将可吸收线从子宫动脉上行支内侧穿进，穿过子宫肌层，于阔韧带静脉丛外端无血管区穿出，以此方法结扎双侧子宫动脉。结扎完成后进项常规缝合清洁处理。

1.3 指标检测方法：分别于术前和术后12h 时，采集两组产妇3mL 肘静脉血，加入枸橼酸钠抗凝，测定凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）水平。

1.4 观察指标：比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、产褥感染、子宫切除及子宫缺血性坏死发生率差异；比较两组术前及术后12h 时凝血功能（APTT、TT 、PT）差异。

1.5 统计学方法：运用SPSS19.0 软件分析数据，计量资料采用t 检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、术中出血量及住院时间比较：B 组术中出血量、手术时间显著少于A 组（P＜0.05）；两组住院时间相比无统计学差异（P＞0.05），详见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较 （±s）

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较 （±s）

组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min） 住院时间（d）A 组 31 1620.35±152.24 58.76±13.75 11.41±2.11 B 组 31 1523.42±181.35 51.29±12.37 12.04±2.14 t 值 2.279 2.249 1.167 P 值 0.026 0.028 0.248

2.2 产褥感染、子宫切除及子宫缺血性坏死发生率比较：B 组产褥感染、子宫切除及子宫缺血性坏死发生率显著低于A 组（P＜0.05），详见表2。

表2 两组产褥感染、子宫切除及子宫缺血性坏死发生率比较[n（%）]

2.3 凝血功能比较：术后12h 时，两组APTT、TT、PT 指标水平均较术前显著升高（P＜0.05）；两组术后12h 时APTT、TT、PT 指标水平相比无统计学差异（P＞0.05），详见表3。

表3 两组APTT、TT、PT 指标水平比较 （±s）

表3 两组APTT、TT、PT 指标水平比较 （±s）

注：与本组术前相比，*P＜0.05

组别 APTT（s） TT（s） PT（s）术前 术后12h 术前 术后12h 术前 术后12h A 组25.36±2.25 33.58±4.15* 9.56±1.2513.18±1.58* 8.26±1.02 12.93±1.52*B 组26.31±3.12 32.47±3.24* 9.87±1.1312.38±1.76* 8.31±1.04 13.25±1.34*t 值 1.375 1.174 1.024 1.883 0.191 0.879 P 值 0.174 0.245 0310 0.065 0.849 0.383

3 讨论

前置胎盘发病急，病情进展快，多由产后宫缩乏力所致，保守治疗效果不佳易导致出血过快引发多功能器官衰竭最终威胁产妇生命安全[4]。一般情况下选择剖宫产手术将胎儿娩出。因此，在剖宫产术中采取有效快速止血方式是挽救产妇生命的根本措施。

正常情况下，分娩后产妇子宫平滑肌收缩，压缩血管，关闭血窦从而控制出血。如出现宫缩乏力情况，易导致收缩乏力性出血[5]。目前临床治疗常用手术子宫下段环形捆扎术和双侧子宫动脉结扎术。两种手术控制出血量方面效果优于常规治疗手段。APTT、TT、PT 通过凝血时间长短来反应凝血功能，指标水平与凝血功能呈负相关[6]。产妇发生产后出血时，外周血处于一种低凝状态，可激活机体凝血机制，表现为APTT、TT、PT 时间缩短，减少凝血时间对于减少产后出血具有重要意义。本研究结果显示，两组产妇进行不同手术方式，凝血功能相关指标较术前均有所改善。提示两种手术在纠正产后凝血异常、增强凝血功能方面均具有显著效果。

子宫下段环形捆扎术主要参照B-Lynch 缝合术原理，是对子宫上行支横向捆扎，挤压子宫基层内血管，降低子宫血流量，加快子宫收缩，达到快速止血效果。该手术操作简单，成功率高，能够在短时间内止血[7]。在妊娠期间，子宫动脉上行支为子宫提供血液，保证胎儿供血充足，其中90%子宫血液来源于子宫动脉，因此胎儿娩出后对其进行结扎能有效降低子宫血流。子宫双侧动脉供血被铸锻后，子宫缺血产生应激反应，加快宫体收缩，达到有效止血效果。本研究还发现，B 组产妇手术时间、术中出血量明显较A 组少，推测其原因是结扎双侧子宫动脉上行支术操作方位为在子宫后壁，手术视野清晰有利于医师操作，从而准确阻断产后出血来源，降低术中出血风险，减少手术时间。若术中出血量大，对医师判断和处理出血部位带来一定困难，盲目处理易产生风险，不利于尽早完成手术[8]。本研究还发现，两组住院时间无明显区别，究其原因使用两种止血方式在产妇术后恢复速度上没有较大差异。

综上所述，在治疗前置胎盘产后出血中，采用双侧子宫动脉结扎术，在减少术中出血量、手术时间，增强产妇凝血功能方面效果更佳，并且术后并发症发生率较少，有利于产妇产后恢复。