不同入路方式下钢板内固定治疗SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的效果观察

沈伟辉 蒲鹏吉 钟旭平 黄晓武

（韶关市第三人民医院骨科，广东韶关512122）

跟骨骨折是骨折中常见的类型，可由高空坠落、猛烈撞击等因素导致，且多数为关节内骨折，容易导致畸形、关节炎、致残等不良后果，严重影响了患者的生活质量。目前，手术是跟骨骨折的常用治疗手段，能够达到重建骨折部位形态、关节面复位的目的，防止产生跟骨畸形、创伤性关节炎等[1]。临床上对改进和完善手术方式的思考从未停止，力求达到重建和复位的同时，也最大限度保护软组织的效果[2]。有研究表明，经外侧扩大“L”形入路方式下钢板内固定手术能取得好的临床疗效，但其容易产生术后感染等并发症，且恢复周期长[3]。而经跗骨窦入路方式下钢板内固定手术能够减小创伤，从而降低并发症风险，促进恢复。因此，本研究探讨不同入路方式下钢板内固定治疗SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从我院2015 年1 月至2020 年1月收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折且接受钢板内固定治疗的患者65 例。按照手术入路方式不同将患者分为观察组34 例与对照组31 例。观察组行跗骨窦入路方式手术，其中男16 例，女18 例，交通伤14 例，坠落伤20 例，SandersⅡ型19 例，SandersⅢ型15 例，平均年龄（39.97±3.61）岁；对照组行外侧扩大“L”形入路方式手术，其中男17 例，女14 例，交通伤12 例，坠落伤19 例，SandersⅡ型18 例，SandersⅢ型13 例，平均年龄（40.23±3.84）岁。两组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：患者行硬膜外麻醉，采用健侧卧位，两组采用不同的入路方式进行钢板内固定手术治疗。观察组用跗骨窦入路方式进行钢板内固定手术，具体方法为：患者行椎管内麻醉，在跗骨窦间隙有限切开，切口长度越3～4cm，若需要处理周围跟骰关节，则适当延长切口长度。逐层分离至距下关节后关节面清晰暴露，显露骨折区域，用斯氏针牵引复位，并用克氏针临时固定复位的骨块，并纠正跟骨内翻畸形，恢复跟骨宽度和高度，接着复位距下关节后关节面，检查复位成功后，置入跟骨固定钢板，拧入固定螺钉，接着放置引流管，最后逐层缝合，加压包扎。对照组用“L”形入路法进行钢板内固定手术，具体方法为：在跟骨外侧作“L”形切口，从外踝后方向下切至足底与足背相交处时，切口拐弯至第五跖骨基底表面，全层切开剥离皮瓣以及周围软组织，跟骨外侧部位显露，掀开外侧壁骨块，撬拨复位或与观察组同样的复位方式复位。接着置入固定钢板，放置引流管，最后与观察组同样的方式缝合并加压包扎。两组均于术中采用“C”型臂X 光机透视确认复位操作是否到位。

1.3 观察指标：①手术情况：收集两组患者的手术时间、术中出血量和术后引流量；②手术前后解剖学情况：对比两组患者手术前及手术后3 个月跟骨结节关节角（Bohler 角）、跟骨交叉角（Gissane 角）大小。Bohler 角正常值27°～33°，Gissane 角正常值100°～145°；③术后评价指标：对比两组患者术后3个月视觉模拟疼痛评分量表（VAS）[4]、踝-后足评分量表（AOFAS）[5]、足部评分系统（Maryland）[6]；④并发症情况：在术后6 个月内，对患者进行门诊或电话随访，比较两组患者的并发症情况。

1.4 统计学处理：运用SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采取t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比：观察组手术时间、术中出血量、术后引流量均显著小于对照组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组手术情况对比 （±s）

表1 两组手术情况对比 （±s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）观察组 34 72.56±12.21 66.98±11.39 50.21±12.97对照组 31 89.64±13.26 80.02±13.57 92.47±11.93 t 值 5.407 4.209 13.630 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组手术前后解剖学情况对比：两组术前解剖学指标大小对比无统计学差异（P＞0.05）。术后，观察组和对照组的Bohler 角、Gissane 角均大于术前（P＜0.05），两组对比无统计学差异（P＞0.05），详见表2。

表2 术前、术后两组患者的解剖学情况对比 （±s）

表2 术前、术后两组患者的解剖学情况对比 （±s）

注：对比组内术前，*P＜0.05

组别 Bohler 角 Gissane 角术前 术后 术前 术后观察组 15.13±3.13 32.99±2.69* 98.97±2.16 126.68±6.02*对照组 15.27±2.97 31.86±2.47* 99.12±2.67 124.39±5.66*t 值 0.185 1.759 0.250 1.576 P 值 0.854 0.084 0.803 0.120

2.3 两组患者术后评价比较：观察组的VAS 评分较对照组低（P＜0.05），AOFAS 评分、Maryland 评分较对照组高（P＜0.05），详见表3。

表3 两组患者术后评价比较 （±s）

表3 两组患者术后评价比较 （±s）

组别 n VAS 评分 AOFAS 评分 Maryland 评分观察组 34 2.98±0.86 93.64±6.68 81.54±10.12对照组 31 4.26±0.96 82.56±7.21 68.43±9.37 t 值 5.670 6.431 5.403 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组并发症情况比较；观察组出现并发症2例，1 例为足部僵硬，1 例为伤口浅表感染，经对症治疗均好转；对照组出现并发症8 例，2 例为伤口深处感染，2 例为腓肠神经损害，4 例为足部僵硬，经对症治疗均好转。观察组并发症发生率为5.88%，显著低于对照组的25.81%（P＜0.05）。

3 讨论

跟骨骨折的Sanders 分型是在影像学技术的基础上，根据CT 上冠状位图像判断跟骨后关节面的创伤程度，进行分类，从轻到重依次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Sanders 分型给临床上治疗方案的选择以及疗效的判断提供了依据[7]。目前临床上常采用钢板内固定手术来完成跟骨形态的重建和关节面的复位。随着手术治疗技术的发展，许多手术开始时的微创入路方式被提出[8]，本研究结果显示，观察组和对照组的Bohler 角、Gissane 角均大于术前，然而两组间数据对比无统计学差异，说明经外侧扩大“L”型入路方式以及经跗骨窦入路方式均能获得好的疗效。与张道鑫等[9]研究结果一致。其原因是钢板内固定手术能够暴露骨折部位，直接固定损伤部位，方便复位，且术中尽量避免伤及软组织，从而恢复Bohler 角、Gissane 角，复位关节面。而观察组手术时间、术中出血量、术后引流量以及VAS 评分均显著小于对照组，说明观察组的手术情况优于对照组，前者的手术痛苦更低。

观察组的AOFAS 评分、Maryland 评分较对照组高，且并发症发生率较对照组低。说明在经跗骨窦入路方式行钢板内固定手术下，患者的恢复效果更好。且此方案安全性更高。其原因是此方案切口小，且操作范围小，避免过多剥离软组织，能够更好地保护周围软组织血供，降低切口感染，边缘皮肤坏死等并发症产生，且弥补了经外侧扩大“L”型入路方式中关节面暴露不足的缺陷，降低了关节面复位难度，促进了患者术后的恢复。

综上所述，在跗骨窦入路与经外侧“L”型入路方式下行钢板内固定手术对SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折均有好的疗效，但前者入路方式更佳，更利于患者术后康复，且安全性更高。