老年脓毒症合并应激性高血糖患者血糖变异性与近期预后的相关性▲

徐伟干 符 岳 霍健杨 姜 骏

(广东省佛山市第一人民医院急诊科，佛山市 528200，电子邮箱：113101993@qq.com)

脓毒症是ICU患者死亡的常见原因。随着人口老龄化的发展，老龄脓毒症患者比例逐渐增多[1-2]。脓毒症早期不仅会导致全身炎症反应，还会诱发凝血功能障碍、机体激素分泌异常、血流动力学不稳定等病理改变[3]，继而引发代谢紊乱，包括血脂、血糖异常[4-5]。脓毒症患者中出现的血糖的异常波动，其中高血糖可能与糖尿病患者血糖控制不理想相关，但部分非糖尿病患者中血糖升高可能有为应激所诱发。有研究表明，高血糖可加剧脓毒症的炎症反应，对预后有不利影响[6]。但Tiruvoipati等[7]发现脓毒症合并应激性高血糖的患者死亡比例相对较低，血糖水平与患者的预后并不相关。因此，目前关于血糖升高与脓毒症预后的关系仍有争议。本研究探讨老年脓毒症合并应激性高血糖近期血糖变异性指标与近期预后的关系，为临床合理干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年12月入住我院急诊重症监护室(Emergency Intensive Care Unit，EICU)的73例老年脓毒症合并应激性高血糖患者作为研究对象。纳入标准：(1)均符合脓毒症的诊断标准[8]；(2)存在应激性高血糖[9]，即在应激状态下，不同时间测得2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，并排除药物、急性胰腺炎、内分泌肿瘤、放疗等引起的一过性高血糖。排除标准：有糖尿病史的患者；合并严重心、肝功能不全、晚期肿瘤等影响短期存活率的患者；正在或近期应用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者；收治EICU后24 h内死亡、住院时间不足28 d而放弃治疗、资料不完整的患者。其中男性25例、女性48例，年龄60～88(73.14±4.45)岁。本研究通过本院医学伦理委员会审查同意后开展。

1.2 治疗方法 患者收入EICU后按脓毒症3.0指南建议[3]给予治疗，动态监测血糖，每天至少4次，且通过静脉或皮下注射胰岛素控制血糖，将血糖控制在4.4～8.3 mmol/L之间。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件和MedCalc软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计t检验或t′检验，非正态分布的数据以M(P25,P75)表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；采用Logistic逐步回归模型分析影响患者28 d预后的因素；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价APACHEⅡ评分以及相关血糖变异指标对患者预后的预测价值，应用z检验比较曲线下面积。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 73例老年脓毒症合并应激性高血糖患者的预后情况 73例患者中，入住EICU 28 d内共死亡18例。 存活组与死亡组患者的性别、年龄、入住EICU时间差异均无统计学意义(均P>0.05)，而死亡组患者的APACHEⅡ评分高于存活组(P<0.05)，见表1。

2.2 存活组与死亡组血糖指标的比较 死亡组患者的GLUcv、GLUsd、MAGE、GLI均高于存活组(均P<0.05)，两组患者的GLUmax、GLUmin、GLUave差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表1 存活组与死亡组患者的一般临床资料及APACHEⅡ评分的比较

表2 存活组与死亡组不同血糖指标的比较(x±s)

2.3 影响老年脓毒症合并应激性高血糖患者预后的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中(表1及表2结果)差异有统计学意义的指标作为自变量，包括APACHEⅡ评分、GLUcv、GLUsd、MAGE、GLI(均为连续变量)，以入住EICU后28 d预后作为因变量(存活=0，死亡=1)，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，APACHEⅡ评分、GLUcv、GLI是影响患者预后的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响老年脓毒症合并应激性高血糖患者预后的多因素Logistic回归分析

2.4 相关指标预测老年脓毒症合并应激性高血糖患者入住EICU后28 d预后的效能 使用APACHEⅡ 评分、GLUcv、GLI、APACHEⅡ 评分联合GLUcv、APACHEⅡ 评分联合GLI预测患者预后。 其中，将 APACHEⅡ 评分联合GLUcv、APACHEⅡ 评分联合GLI两变量纳入多因素Logistic回归方程，通过SPSS软件计算两者的预测概率值。ROC曲线分析结果显示，APACHEⅡ 评分、GLUcv、GLI、APACHEⅡ 评分联合GLUcv、APACHEⅡ 评分联合GLI预测患者预后的曲线下面积分别为0.840、0.790、0.799、0.900、0.869。APACHEⅡ 评分联合GLUcv的曲线下面积大于其联合GLI，差异有统计学意义(z=2.061，P<0.039)，而其他各指标间的曲线下面积差异均无统计学意义(均P>0.05)。见图1及表4。

图1 APACHEⅡ 评分、GLI、GLUcv、APACHEⅡ 评分联合GLUcv、APACHEⅡ 评分联合GLI预测患者入住EICU 28 d预后的ROC曲线

表4 各指标预测老年脓毒症合并应激性高血糖患者预后的价值

3 讨 论

脓毒症的致病菌主要有细菌、真菌、病毒及寄生虫等，机体感染后会引起全身炎症反应综合征，继而出现不同程度的血糖改变。随着对危重患者血糖控制研究的深入，大量的随机试验表明，通过强化胰岛素控制血糖并不能降低危重患者的死亡率[10-12]。近年来血糖变异度受到越来越多学者的关注。一项多中心研究结果显示，虽然血糖波动较大的危重患者具有较高的死亡风险，但并非所有描述血糖波动的指标都与危重患者预后相关[13]。Krinsley[14]研究发现，血糖变异度与危重患者的死亡率相关联，可作为血糖控制及预测危重症患者预后的新指标。这些研究纳入的对象虽然大部分为危重患者，但疾病种类存在多样性，各疾病间不具备可比性，其中针对老年脓毒症患者血糖变异度与其预后之间关系的独立研究甚少。

血糖变异度的评估指标除了动态血糖监测系统[15]所提出的 MAGE之外，还有其他指标，包括GLUsd、GLI、GLUcv等，在这些指标中，尚没有明确的研究表明哪一个指标更能反映血糖的变异性，或更好地预测危重患者的预后[16]。本研究结果显示，死亡组患者的GLUcv、GLUsd、MAGE和GLI高于存活组(P<0.05)，然而两组患者的GLUave、GLUmax、GLUmin差异无统计学意义(P>0.05)。Logistic回归分析结果显示，GLUcv、GLI是影响老年脓毒症合并应激性高血糖患者预后的独立危险因素(P<0.05)，而GLUsd、MAGE与患者的预后无关(P>0.05)。以上结果提示，在老年脓毒症患者治疗过程中，即使患者GLUave已控制在目标值范围内，其仍有可能处于死亡高风险，因为GLUave仅反映了血糖控制的趋势，但并不能呈现血糖波动状况，同时有可能掩盖血糖过高或过低对病情的影响，因此不能合理预测死亡风险。而血糖的波动可诱发氧化应激，引起炎性细胞的侵入，加重机体及靶器官的损伤，故血糖变异度如GLUcv、GLI，与老年脓毒症患者病情及预后的相关性更为密切。因此，关注血糖波动情况，有效地控制血糖波动，而并非单纯降低血糖水平，或有利于降低与血糖相关的并发症发生率，改善预后。

APACHEⅡ评分是ICU评价患者疾病严重程度常用的指标，能有效地预测ICU患者的预后[17]。国外多项前瞻性研究均表明，APACHEⅡ 评分与患者的病情严重程度及病死率密切相关，对病情及预后的评估具有良好的准确性及校准度[18-19]。本研究中，死亡组患者APACHEⅡ 评分高于存活组，且回归分析显示APACHEⅡ 评分也是影响老年脓毒症合并应激性高血糖患者预后的独立危险因素(P<0.05)，说明其适用于老年脓毒症合并应激性高血糖患者病情严重程度的判断。ROC曲线分析结果显示，在老年脓毒症患者预后的预测效能方面，GLUcv、GLI与APACHEⅡ 评分相似；而APACHEⅡ 评分联合GLUcv的优于其联合GLI(P<0.05)，这提示APACHEⅡ 评分联合GLUcv在一定程度上能提高对老年脓毒症合并应激性高血糖患者预后预测的效能。

综上所述，血糖变异度指标GLUcv、GLI与老年脓毒症合并应激性高血糖患者的预后相关，而其他的血糖变异度指标不能很好地反映患者预后。因此，基于血糖波动对老年脓毒症患者预后的重要影响，在老年脓毒症患者的血糖控制方面，不可片面强调对血糖的严格控制，而忽略对血糖平稳的要求，而应将血糖变异度作为干预治疗的新目标，以更有效地维持机体代谢平衡，改善患者的预后等。两者与常用评价指标APACHEⅡ 评分均对老年脓毒症合并应激性高血糖患者的预后具有一定的预测价值，且临床上联合GLUcv与APACHEⅡ 评分或可进一步提高预测效能，从而更好地评估患者的病情。