构建医院多学科诊疗管理文化初探▲

龚伟伟 业海燕

[南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)医务处，江苏省南京市 210006，电子邮箱：andygdw@126.com]

【提要】 医院多学科诊疗(MDT)模式可以利用有限的医疗资源为更多的患者诊疗，满足不同患者的需要，实现合理的综合诊治。建立MDT管理核心文化，有助于规范医院MDT管理活动的开展，高效地利用、调配医院资源，变被动管理为主动出击，主动防止不良事件的发生，还可以提高MDT参与者的积极性，保证MDT管理工作的长期化、制度化开展。本文就构建医院MDT管理文化的探索与实践及其意义进行总结。

受多种因素影响，新时期下医患矛盾频发。从医师层面来看，可能的原因有：在诊疗过程中对患者的心理、精神、社会等因素关注较少，强调患者诊疗数量，而对治疗最佳时机和最佳手段选择的重视不够；专科治疗为主，综合治疗较少；医生业务知识和技能不足，缺乏综合治疗和团队协作的意识，导致各临床科室或亚专业水平的发展无法满足医患双方对高效率医疗流程和高质量整体疗效的需要，患者对医疗水平和服务质量满意度不高，进而导致医疗纠纷较多，上述问题促使多学科诊疗(multi-disciplinary team，MDT)管理模式应运而生[1-2]。随着MDT日益成为临床诊疗的主要手段，构建和梳理医院MDT文化，规范各种MDT运行模式，明确MDT工作重点，对形成和充实MDT文化氛围，让MDT工作开展更有活力、更有内涵具有重要意义。

1 医院MDT工作背景

医院MDT是指由多个相关学科的专家组成相对固定的专家组对某种疾病进行临床会诊，利用有限的医疗资源为更多的患者诊疗，满足不同患者的不同需要，实现合理的综合诊治，从而提出诊疗意见的临床治疗模式。MDT开展前，临床疾病(如肿瘤、院内复杂感染等)的诊疗多采取联合会诊等手段予以解决[3]。随着病例的增多，涉及专科也增多，专科之间的交融性增大，此种联合会诊逐渐以MDT的形式固定下来，形成疾病诊疗的MDT。在行政管理方面，以往一项专项工作迫切需要解决时，医院会召集相关职能部门、临床部门开展专题横向协调会，而引入MDT管理模式后，各项常规专题如抗菌药物管理、医院每日首台手术开始时间、对口支援医联体管理、医院节能管控等方面形成了跨职能部门的、与临床密切联系的MDT工作群。

2 医院MDT分类

根据MDT成立目的、解决的问题不同，可分为[4]：(1)疾病诊疗型MDT，如肿瘤、脑卒中、骨质疏松等；(2)特殊技术管理型MDT，如粒子植入、器官移植等；(3)专题工作型MDT，如抗菌药物管理、手卫生监管、院内感染防控、平安医院建设等；(4)后勤保障型MDT，如防火管理、医院节能管理等。根据MDT内部组织不同，可分为[5]：(1)专家引领型MDT，由优势学科或领军专家主导的MDT管理模式；(2)学科专科共建型MDT，由处于同等地位或学术水平的专科组成；(3)综合管理型MDT，多由职能部门、临床部门组成。见表1。

表1 医院MDT组成类型

3 医院MDT管理文化的探索与实践

医院文化建设是在长期实践活动中逐渐形成并由全体医务人员自觉奉行的一种观念、心态、意识精神、规范、准则、行为等的总称，具有目标导向、凝聚精神、约束行为、激发鼓励等作用[6-7]。MDT是一种横向性的松散型管理模式，其优点在于灵活、高效、差异性地从多专业和多角度处理问题，但也存在组织不固定、效果难确认、标准不统一、易根据个人主观改变等缺点[8]。笔者认为，有必要形成医院MDT管理文化，让MDT管理成为贯彻医院医疗质量、行政管理等各方面的管理主线。

3.1 建立医院统一的MDT管理制度 MDT管理文化的建立必须依靠一整套合理的工作制度和工作流程。换言之就是由专门部门对MDT进行项目化、规范化、统一化管理，详细制订MDT管理制度，包括MDT工作计划、工作流程、执行要求等，使不同类别、不同结构的MDT要目统一、架构统一。如每次MDT活动必须有活动计划、活动主题、活动总结、活动评价等要目，每个MDT管理小组分设管理秘书，负责小组活动的组织和实施。统一的MDT管理制度有利于规范工作的开展，并在实际开展中促进MDT管理文化的形成。

3.2 形成丰富多样的MDT监管形式 结合不同的MDT管理目的，采用多种形式的、易于接受的MDT活动是MDT工作在医院内部长期开展下去的重要因素[9]。由于MDT不是一个强制性组织，而是横向联系的松散型组织，成员往往来源于各个不同的部门，由于存在工作时间、工作性质的差异，要求全体MDT组员到场参与每次MDT活动的难度较大，本院在丰富MDT管理形式方面进行如下探索：(1)疾病诊疗型MDT，提前汇总相关病例与检查检验数据后发送至MDT小组讨论群，小组成员就自己的专业发表疾病诊疗意见，意见统一的诊疗方案立即执行，对诊疗方案分歧较大、选择较为复杂的疾病再进行MDT小组专家面谈；(2)特殊技术管理型MDT，采用流程化分段管理形式，一项特色技术的开展，必须经过资质认定、设备耗材审批、人员保障安全等审核后方可实施。此外，实施过程中还要对技术进行监管，实施后对效果进行评价。要求就某项特殊技术指定MDT负责人，以技术为收集链，汇总相关资料信息，形成对特殊技术的MDT监管；(3)专题工作型和后勤保障型MDT的组员由行政部门、业务部门组成，围绕一项专项任务而建立，此种MDT可以采用品管圈、微型沙龙、内部竞赛等形式完成工作。

3.3 分门别类指导MDT形成核心文化 专家引领型MDT要以优势学科、专家角色为中心，各辅助科室应大力发展MDT相关的边缘学科、交叉学科，形成以主要病种、主要学科为中心，外延各学科发展的学科群发展核心文化，可以将理论研讨、学科共建作为此种MDT管理文化的有效载体；学科专科共建型MDT要以专病防治、疾病防控等为中心，围绕专病的全流程管控，广泛汇聚治疗、检查、预防等相关专业人员，甚至可以包括院外疾控监测、健康宣教的人员，扩大专科共建MDT的“朋友圈”，形成以疾病为链条，纵向到底、横向到边的专科群发展核心文化，其有效载体可以是病例诊治分享、临床路径讨论等；综合管理型MDT要以解决专题专项事务为关键，形成以问题为导向，聚焦标准更新、流程重塑、管理细化等管理手段来发展核心文化。在MDT构建中，临床相关人员、职能部门领导甚至院级层面领导的参与，有利于解决问题和总结经验。

3.4 客观公正地进行MDT效果评价 MDT效果评价是对MDT整体工作的总结，也是判断MDT工作是否有意义、有必要开展的重要环节。客观、公正地进行MDT评价是该项工作的重要基础。疾病诊疗型MDT的效果多选用治疗效果指标进行评价，如治愈率、好转率、3 d确诊率、死亡率、再次住院率等；特殊技术管理型MDT的效果多对照技术规范、业内标准等进行评价；专题工作型、后勤保障型MDT的效果常采用指标和群体评价结合的方式进行评价，比如抗菌药物管理考察、抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口抗菌药物使用率，也可以在某一群体内开展群体调查，评价专题工作或保障工作开展的效果。

4 构建医院MDT管理文化的意义

4.1 防止重大不良事件发生 医院MDT的开展可通过流程设计、环节牵制等防止重大不良事件的发生。如医院粒子植入技术MDT管理，在该MDT管理模式下粒子的采购、储存、临床使用、效果评价等均在MDT管理监控下完成，让原来只有若干科室环节管控的粒子再一次被MDT全流程监管，防止粒子使用不良事件的发生。

4.2 为患者提供全新的就医体验 复旦大学医院管理研究所高解春教授调查6所医院共992名患者和826名医务人员对MDT诊疗模式的认知水平，结果显示，79%的患者遇到过“症状复杂，不知道挂哪个科室的号”的情况；80%的医生知晓MDT诊疗模式，并愿意推荐给他人[10]。在MDT工作模式下，不同学科医生共同讨论所形成的治疗方案，避免了单一科室诊疗上可能形成的偏颇，达成的诊疗共识更加个体化，可高质量地改善患者就医体验。

4.3 有助于弥补制度上的保障不足 目前各医院MDT的成立大多是“自下而上”的自发组织模式，该种模式的弊端在于MDT的发起与否绝大程度上取决于科室领导者的个人意愿和兴趣，随机性强，重复性高。一个理想的MDT组织不仅需要专业背景齐备的人员结构，还需要MDT信息平台、MDT讨论环境、后勤保障、经济利益支持等，目前未见有医疗机构可以满足开展MDT所需要的所有条件。因此，构建MDT管理文化可以在某些支撑条件还不成熟时，让全体医疗工作者培养MDT管理意识，变被动管理为主动管理，这有助于实现MDT“自上而下”的综合管理，更好地利用、集中医院优势医疗资源，指导MDT的建立，避免盲目性。

5 小 结

原国家卫生计生委、国家中医药管理局在《进一步改善医疗服务行动计划实施方案》(2018～2020年)中明确指出，三级医院要开设MDT门诊，制定诊疗规范、查房制度等[11]。随着人口老龄化和分级诊疗制度的推进，三级医院将面临更多的疑难复杂疾病，MDT的开展程度及诊疗水平将成为医院内涵发展质量的重要方面，也是学科专科建设的标杆体现。笔者认为，构建医院MDT管理文化，提升医疗参与者的MDT管理意识，一是有助于规范医院MDT管理活动的开展，高效地利用、调配医院资源；二是可以变被动管理为主动出击，主动防止不良事件的发生；三可提高MDT参与者的积极性，保证MDT管理工作的长期化、制度化开展。