马来酸依那普利叶酸片治疗H型高血压患者的效果及其与MTHFR基因多态性的相关性

贾晓云

(广西南宁市第三人民医院心内科，南宁市 530003，电子邮箱：10845209211@qq.com)

临床上将血浆同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平≥10 μmol/L判定为高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)，伴有HHcy的原发性高血压称为H型高血压。研究表明，HHcy和高血压在导致心脑血管事件上具有协同作用，伴有HHcy的高血压患者发生心脑血管疾病事件的风险明显升高[1-2]。因此，对H型高血压的治疗，应在控制血压的基础上降低Hcy水平。影响Hcy代谢的因素主要有遗传、环境等[3]。亚甲基四氢叶酸还原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)是Hcy代谢过程中的关键酶，MTHFR基因突变可导致叶酸代谢障碍，从而影响血浆Hcy水平。MTHFR基因多态性与人类心脑血管疾病关系密切,其中最常见的基因突变位点是C667T[4]。流行病学调查显示，我国人群中MTHFR基因C667T遗传位点的突变率较高[5]。因此，分析MTHFR基因C667T位点的多态性及其与降压药物疗效之间的关系，有助于对患者进行个体化治疗。马来酸依那普利叶酸片为马来酸依那普利和叶酸组成的复方制剂，是一种可有效地降低血浆Hcy水平的新型降压药。本文探讨马来酸依那普利叶酸片对H型高血压患者血压、Hcy水平的影响及其疗效与MTHFR C667T基因多态性的关系，以期为H型高血压患者的个体化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年2月至2020年2月我院收治的233例H型高血压患者的临床资料。纳入标准：(1)符合原发性高血压的诊断标准[6]；(2)空腹血浆Hcy水平≥10 μmol/L。排除标准：(1)继发性高血压；(2)合并严重心脑血管、肝、肾疾病；(3)合并糖尿病、重症感染、恶性肿瘤、精神性疾病等；(4)近3个月内服用降脂、降糖、含有B族维生素及叶酸的药物。根据患者服用药物的不同分为观察组113例和对照组120例。观察组中男性60例、女性53例，年龄40～80(58.1±8.4)岁，病程2～15(3.8±2.0)年；对照组中男性68例、女性52例，年龄39～81(57.2±10.0)岁，病程2～18(4.3±2.1)年。两组患者的性别和年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 对照组患者口服依那普利片(上海现代制药股份有限公司，国药准字H31021938)5 mg/次，1次/d；观察组患者口服马来酸依那普利叶酸片(深圳奥萨制药有限公司，国药准字20103783)10 mg/次，1次/d。两组均连续治疗3个月，治疗期间禁用可能影响Hcy 水平的药物，必要时可联用降脂药物治疗。

1.3 观察指标 (1)抽取患者随机静脉血3 mL，采用乙二胺四乙酸抗凝管保存，采用MTHFR C677T检测试剂盒(深圳泰乐德公司，生产批号：20180201)提取DNA，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。DNA提取后置于-20℃冰箱中保存备用，48 h内进行基因分型(均由我院检验科统一操作)。按照MTHFR C677T基因检测试剂盒(深圳奥萨制药有限公司，生产批号：20180401)对MTHFR C677T进行基因分型，正向引物为5′-CTTTGAGGCTGACCTGAAGC-3′，反向引物为5′-CTGGGAAGAACTCAGCGAAC-3′，FAM探针为5′-FAM-AGGTGTCTGCGGGAGTCGATTTC-TAMARA-3′，VIC探针为5′-VIC-AGGTGTCTGCGGGAGCCGATTTC-TAMARA-3′。(2)分别于治疗前及治疗后3个月，采用水银血压计在同一时间段，于患者静坐5～10 min后测量血压，间隔5～10 min重复测量1次，取两次测量平均值。(3)分别于治疗前及治疗后3个月，抽取患者清晨空腹静脉血2 mL，采用循环酶法检测血浆Hcy水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组设计两样本t检验或t′检验，组内前后比较采用配对t检验；多组间比较采用方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者MTHFR基因C677T位点基因型分布频率的比较 两组患者的MTHFR基因C677T位点基因型均为野生型CC、杂合型CT和突变型TT，且两组患者均以CT型基因型分布频率最高，但两组MTHFR基因型分布差异无统计学意义(χ2=0.068，P=0.967)，见表1。

表1 两组患者MTHFR基因C677T位点基因型分布频率的比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后血压及血浆Hcy水平的比较 治疗前，两组患者的血压及血浆Hcy水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗3个月后，两组血压及血浆Hcy水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血压及血浆Hcy水平的比较(x±s)

组别nHcy(μmol /L)治疗前治疗后t值P值观察组11322.19±3.8515.60±2.8214.679<0.001对照组12021.76±2.7319.95±3.024.870<0.001 t/t'值0.97811.346P值0.328<0.001

2.3 不同基因型患者治疗前后血压及血浆Hcy水平变化情况 治疗前，各组内TT基因型患者的收缩压、血浆Hcy水平均高于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)；各组内CC基因型和CT基因型患者之间的收缩压、血浆Hcy水平，以及各组内3种基因型患者之间的舒张压水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗3个月后，各组内3种基因型患者的血压、血浆Hcy水平均较治疗前降低(均P<0.05)，且TT基因型患者的血压、血浆Hcy水平仍高于CC基因型和CT基因型患者；观察组TT基因型患者的收缩压、血浆Hcy水平下降幅度均大于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)，而对照组3种基因型患者的收缩压、血浆Hcy水平下降幅度差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3和表4。

表3 不同基因型患者治疗前后血压水平变化情况(x±s)

组别基因型Hcy(μmol /L)治疗前治疗后t值P值观察组(n=113)CC(n=28)18.79±7.3414.52±6.092.3640.009CT(n=48)19.04±5.0216.83±3.452.5140.036TT(n=37)28.35±10.17*#19.40±7.24*#4.3610.012F值19.0266.151P值<0.0010.003对照组(n=120)CC(n=29)19.36±3.9015.69±4.103.4930.022CT(n=53)19.83±7.2416.14±6.822.7010.047TT(n=38)27.65±8.55*#22.98±7.61*#2.5150.035F值16.58514.832P值<0.001<0.001

表4 不同基因型患者治疗前后收缩压、血浆Hcy水平变化幅度的比较(x±s)

3 讨 论

HHcy是心脑血管疾病的危险因素，当高血压伴有HHcy时，引发心脑血管疾病的风险更大。因此，控制血压和降低血浆Hcy水平对减少高血压患者心脑血管疾病的发生具有重要意义。利尿剂、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙通道阻滞剂是目前临床上常用的降压药物，但是这些药物降低血浆Hcy水平的作用并不明显。研究显示，补充叶酸可以有效地降低HHcy患者的血浆Hcy水平[7]。马来酸依那普利叶酸片是一种由马来酸依那普利及叶酸构成的复方制剂。马来酸依那普利为第二代血管紧张素转换酶抑制剂，在体内被分解为依那普利，通过抑制血管紧张素-醛固酮系统，改善外周循环，达到降低血压的效果[8]。而马来酸依那普利叶酸片中的叶酸成分在体内转化为四氢叶酸辅酶，参与多种氨基酸的合成与代谢，当其参与蛋氨酸循环时，可使Hcy发生甲基化而生成蛋氨酸，从而降低Hcy含量[9]。本研究结果显示，治疗3个月后，两组患者的血压及血浆Hcy水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组(均P<0.05)，提示与单纯依那普利片相比，马来酸依那普利叶酸片可更有效地降低H型高血压患者的血压和血浆Hcy水平。这可能与马来酸依那普利叶酸片能够补充叶酸以增加一氧化氮水平，而后者可增加动脉血管弹性、改善血管舒张有关[10]，也可能与血压和血浆Hcy水平互为因果有关。

Hcy水平升高与叶酸缺乏及遗传特征有关[11]。Hcy在体内主要通过再甲基化和转硫两种途径代谢，MTHFR是Hcy再甲基化代谢过程中的关键酶。正常的MTHFR活性是维持体内叶酸-蛋氨酸循环和Hcy水平正常的关键因素。人类MTHFR基因位于1号染色体上，目前已经发现其有20个突变位点，其中MTHFR基因第677位点上的胞嘧啶(C)突变为胸腺嘧啶(T)最为常见[12]。有研究表明，MTHFR基因C667T位点变异使MTHFR活性及热稳定性降低，从而影响Hcy再甲基化途径，导致体内Hcy堆积，促使HHcy发生[12]。本研究结果显示，治疗前两组H型高血压患者中，TT基因型者的收缩压、血浆Hcy水平均高于CC基因型和CT基因型者(均P<0.05)，提示MTHFR基因C667T位点纯合突变可能是H型高血压患者血浆Hcy水平升高的重要遗传因素。治疗3个月后，两组3种基因型患者的收缩压、舒张压、血浆Hcy水平均较治疗前降低，且观察组TT基因型患者的收缩压、血浆Hcy水平的下降幅度高于CC基因型和CT基因型患者(均P<0.05)，这与董莉等[12]的研究结果相似。TT基因型患者血浆Hcy水平下降最显著的原因可能在于：Hcy由四氢叶酸提供甲基，然后在MTHFR催化下转变为蛋氨酸；当MTHFR基因C667T位点发生突变时，MTHFR的活性明显降低，抑制体内Hcy正常代谢，导致体内Hcy蓄积，因此对补充叶酸的干预最为敏感。TT基因型患者收缩压下降最显著可能与血压与血浆Hcy水平互为因果有关，当Hcy水平明显下降时，血压也会显著下降。

综上所述，与依那普利片相比，马来酸依那普利叶酸片可更有效地控制H型高血压患者的血压以及降低血浆Hcy水平，其中携带MTHFR基因C667T位点TT基因型者获益最大。这或可为根据基因突变类型采取个体化治疗H型高血压提供了一定的理论依据。