陕南地区新生儿病原菌分布及耐药性的调查分析

曹玉晖 南彦武 贾永锋 李哲

(商洛市中心医院新生儿科，陕西 商洛 726000)

随着新生儿救治水平的不断提高，收治患儿的胎龄越来越小，病情越来越重，机械通气和住院时间越来越长，侵入性操作手段越来越多，且新生儿非特异性免疫和特异性免疫均不成熟，抵抗力弱，因此新生儿院内感染发生率有逐渐增加的趋势。抗菌药物是治疗细菌感染的重要手段之一，但随着其大量而广泛的应用，细菌耐药问题日益严重。为了解陕南地区新生儿患者中常见病原菌的分布、变化及其耐药性，本次研究对我中心2013年10月至2015年9月新生儿患者感染病原菌情况进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 对陕南地区4家新生儿科要求，对于疑似感染的患儿进行抗感染治疗前，尽可能常规进行病原学检查，为了标准统一，标本均送至我中心实验室进行病原菌检查，2年共收集阳性结果4205例(同一例病人培养出2种以上结果仍按1例阳性结果计算)，日龄(11.34±2.48)d，其中男2 310例，女1 895例；足月儿占36.5%(1 535/4 205)，早产儿占63.5%(2 670/4 205)。疾病分类中以新生儿肺炎为主，占39.8%(1 674/4 205)。

1.2方法 细菌鉴定及药敏试验 收集患儿呼吸道、血液及其他体液、引流物等标本。菌株鉴定和药敏使用 VITEK 2 Compact 鉴定及药敏系统或 ATB 鉴定及药敏系统，鉴定卡和药敏卡与系统配套。质量控制按仪器要求进行。病原菌若产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)或耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)时，系统将自动判别。

2 结 果

2.1临床病原菌的分布 共分离不重复菌株4 274株，标本主要来源于呼吸道分泌物(48.2%)、血液(29.1%)、胃液(1.3%)、导管末端(9.6%)、尿液(1.2%)、脓液(4.7%)、脑脊液(5.9%)。4 274株病原菌中，革兰阴性杆菌3 798株(68.0%)，革兰阳性球菌2 834株(66.31%)，真菌1 286株(30.09%)。真菌154例(3.06%)。分离率占前15位的为大肠埃希菌(23.82%)、鲍氏不动杆菌(17.61%)、金黄色葡萄球菌(11.68%)、肺炎克雷伯菌肺炎亚种(9.83%)、铜绿假单胞菌(8.69%)、表皮葡萄球菌(6.95%)、溶血葡萄球菌(4.53%)、阴沟肠杆菌(3.65%)、屎肠球菌(3.13%)、人葡萄球菌(2.51%)、白假丝酵母菌(2.25%)、产酸克雷伯菌(1.51%)、嗜麦芽窄食单胞菌(1.40%)、产气肠杆菌(1.14%)、鲍氏/醋酸钙不动杆菌(1.05%)。

2.2常见病原菌的药物敏感率 研究[1]发现，新生儿败血症当中的大肠埃希菌感染概率仅比葡萄球菌稍低，出生以后72 h以内的发病患儿在我国大部分都是以大肠埃希菌为主。大肠埃希菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制是超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。由于产ESBLs菌株可以经质粒介导在不同菌株间传递，是大肠埃希氏菌在医院内部流行的主要原因。本次调查结果发现，本院新生儿病房中大肠埃希氏菌对抗生素的敏感率顺序从低到高依次为：头孢呋辛，头孢曲松，头孢吡肟，头孢他啶，环丙沙星，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南。这可能与大肠埃希氏菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株且呈不断增高趋势有关。因此在抗生素的选择上应首选抗β-内酰胺酶类的抗生素如头孢哌酮他唑巴坦/哌拉西林他唑巴坦，其次选用较高一级的抗生素如亚胺培南/美罗培南，应避免滥用广谱抗菌素。见图1。

图1 大肠埃希菌的药物敏感率

肺炎克雷伯菌(KP)是儿童脓毒症的主要致病菌之一，死亡率高，且随着质粒介导的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶以及碳青霉烯酶(KPC)等的出现，肺炎克雷伯抗生素耐药现象迅速增加[2]。本次研究发现本院新生儿病房中肺炎克雷伯菌对头孢类如头孢呋辛，头孢曲松，头孢吡肟，头孢他啶等耐药明显，而环丙沙星虽然较为敏感但因其副作用明显而在新生儿病房应用受到限制，因此头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦为新生儿病房感染肺炎克雷伯杆菌的首选，但它的使用史是感染产ESBLs肺炎克雷伯菌脓毒症的危险因素。该菌虽然对阿米卡星敏感，但由于氨基糖苷类药物的肾毒性和耳毒性，该药在新生儿病房中的应用受到限制。另外，本次研究发现该菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率均为98.84%，可作为感染产ESBLs肺炎克雷伯菌脓毒症的选择。见图2。

图2 肺炎克雷伯菌的药物敏感行

鲍曼不动杆菌是一种非发酵糖类革兰阴性杆菌，属于条件致病菌，广泛分布在自然界和医院环境中，并能在医院环境中长期存活[3]，且具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药呈世界性流行[4]。本次研究发现该菌对米诺环素和多粘菌素高度敏感。在药敏结果之前选择头孢哌酮/舒巴坦，氨苄西林/舒巴坦可能较优，与中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识建议一致[5]，而应慎用、少用碳青霉烯类抗生素。见图3。

图3 鲍曼不动杆菌的药物敏感率

铜绿假单胞菌是最常见的机会致病菌之一，作为医院感染的重要病原菌，本次研究结果中发现，铜绿假单胞菌对各类抗菌药物均耐药,但耐药率高低不等。对青霉素类、三代头孢和复方新诺明的耐药率较高，这些药物的使用应根据体外药物敏感试验的结果合理选用。而对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的敏感率较高，可用于铜绿假单胞菌重症感染新生儿的经验用药。细菌体外药物敏感监测，是临床选用抗菌药物治疗感染性疾病的最有力依据，鉴于铜绿假单胞菌严重的耐药现状，应在NICU中尽量减少广谱抗菌药物的应用，加大新生儿临床可疑标本的送检力度，根据药敏结果合理选用抗菌药物，以提高疗效，并尽可能定期监测血药浓度，确保用药安全，以减少耐药菌株的出现，避免医院感染的发生与暴发流行。见图4。

图4 铜绿假单胞菌的药物敏感率

国内报道[6]新生儿败血症病死率约12%～20.5%，其病原菌始终以葡萄球菌多见。本次研究发现，万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁及环丙沙星虽对金黄色葡萄球菌高度敏感,但是因毒副作用偏大，从而限制了在新生儿中的临床应用，头孢呋辛及头孢曲松钠对金黄色葡萄球菌亦有较高敏感性且能透过血脑屏障,临床用药安全，在经济条件许可时，可作为首选抗生素，在合理选择抗生素的同时予以丙种球蛋白、血浆等支持治疗，并积极防治并发症,才能提高新生儿金黄色葡萄球菌败血症的治愈率,降低病死率。见图5。

图5 金黄色葡萄球菌的药物敏感

阴沟肠杆菌是肠杆菌科中的一种常见条件致病菌，新生儿病房中温箱、氧气湿化瓶、手及奶瓶消毒不严均可导致该菌的感染。本次研究发现，其耐药的主要机制为产β内酰胺酶。该菌有只对碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南和氨基苷类抗生素较为敏感，对一、二、三代头孢菌素和青霉素类药物明显耐药，且产酶的菌株耐药性要高于非产酶菌株，由于氨基苷类抗生素有明显的耳毒性和肾毒性，喹诺酮类抗生素对儿童骨发育有影响，因此在没有药敏结果的情况下新生儿阴沟肠杆菌感染首选亚胺培南，待药敏结果明确后可改用敏感抗生素，以便有效防控新生儿阴沟肠杆菌感染。见图6。

图6 阴沟肠杆菌对抗生素的敏感率

3 讨 论

研究[7-8]发现，我国新生儿院内感染病原菌情况与国外有很大差异，国外是以革兰阳性细菌为主，我国新生儿院内感染革兰阴性菌占 60%～90%，其中以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌感染为主，革兰阳性菌感染则以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。本次研究结果也发现：我院新生儿科病房亦是以感染革兰阴性菌为主占66%，与相关研究相吻合。而革兰阴性杆菌中，分离率居首位的病原菌为大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。革兰阳性球菌中，分离率占首位的为金黄色葡萄球菌等。总体而言，本研究中分离率占前3位的为大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，细菌谱与国内研究报道[9-10]相符。标本来源中，呼吸道标本占绝大多数，究其原因，可能与新生儿入院后机械通气及其他侵入性操作的使用增加了肺部感染机会有关。

通过本次研究，掌握本院新生儿病房中病原菌的分布及药敏特点，为进一步指导合理选择抗菌药物、预防和控制耐药菌株产生、及时开展新生儿病原学监测提供了数据支持。