超声引导下竖脊肌平面阻滞在乳腺癌根治术术后镇痛中的应用效果

易亮 李建忠 侯蕾娜 田中根△

(1.兵器工业五二一医院麻醉科，陕西 西安 710000；2.陕西省肿瘤医院麻醉科，陕西 西安 710061)

乳腺癌是发病率居于首位的女性恶性肿瘤，目前临床治疗以乳腺癌根治术为主[1]。因此完善乳腺癌根治术围术期的镇痛方案具有重要意义。竖脊肌平面阻滞(ESPB)可组织脊神经背侧支和腹侧支，多项研究[2-3]证实其在胸科手术、腹部手术等着围术期镇痛中应用效果良好，但ESPB对乳腺癌根治术术后镇痛的效果，国内报道较少。本文主要探讨超声引导下竖脊肌平面阻滞在乳腺癌根治术术后镇痛中的应用效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2020年8月期间我院拟行乳腺癌根治术的150例乳腺癌患者，纳入标准：(1)符合乳腺癌诊断标准[4]，均为单侧；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)接受乳腺癌根治术治疗者；(4)同意参与本研究且签署知情同意书者。排除标准：(1)术前合并急慢性疼痛者；(2)存在神经阻滞禁忌症者；(3)对全麻对局麻药物过敏者；(4)行乳房单纯切除术或乳房重建术者；(5)合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者。将150例患者随机分为ESPB组和全麻对照组各75例，ESPB组年龄(45.28±11.24)岁；体质量指数(BMI)平均(22.10±0.54)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级49例。全麻对照组年龄(44.79±12.03)岁；BMI平均(22.39±0.47)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级56例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2麻醉方法 两组患者不予以术前用药，入室后常规行生命体征监测，建立外周静脉通路，监测无创血压，经三方核查后行麻醉操作。两组患者均使用丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，咪达唑仑0.04 mg/kg。罗库溴铵0.9 mg/kg进行静脉全麻麻醉诱导后，行机械通气。ESPB组患者在麻醉诱导后取侧卧位，常规消毒铺巾后，根据颈部棘突最高点定位C7棘突从上往下矢状面扫描确定T5棘突，依次对横突上方的斜方肌、菱形肌、竖脊肌进行扫描，先使用1%利多卡因1 mL在穿刺部位进行局部浸润麻醉，使用22 G神经阻滞针在实时超声引导下进针，确认针尖位置穿透竖脊肌到达T5横突时(见图1)，回抽无血后，注入2 mL生理盐水，超声显示竖脊肌漂浮无肿胀时间，缓慢注入0.375%罗哌卡因20 mL，注射完成后15 min以针刺法判断阻滞效果。全麻对照组不行患侧ESPB。术中麻醉维持使用丙泊酚、瑞芬太尼，间端予以舒芬太尼、罗库溴铵，术中维持血压于术前基础水平±20%之间，心率±15%之间。麻醉期间维持麻醉深度在D2～E0。手术结束前半小时预防性使用托烷司琼2 mg，调整麻醉药物和用量，采用统一配方(配方：盐酸曲马多注射液800 mg、0.9%氯化钠注射液54 mL，氟比洛芬酯100 mg，总容量80 mL)的静脉自控镇痛方式(PICA)(设置背景输注量1 mL/h，负荷剂量5 mL，单次剂量2 mL，锁定时间15 min)至术后48 h，患者意识恢复后送往麻醉复苏室，完全清醒后送往病房。若患者术后出现严重的恶心呕吐，应立即停止托烷司琼或PICA的使用。

注：箭头指神经阻滞针

1.3观察指标 采用视觉模拟疼痛评分量表分别评价两组患者术后4，8，12，24，48 h静息时、咳嗽时的疼痛情况，分值范围为0～10分，得分越高则疼痛越严重。记录两组镇痛有效持续时间(患者拔除喉罩后清醒至第一次按压镇痛泵时间)、阿片类药物消耗量、镇痛泵按压次数。记录两组术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1不同时间点静息VAS评分 ESPB组术后4，8，12 h静息VAS评分明显低于全麻对照组(P<0.05)，两组术后24，48 h静息VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点静息VAS评分比较分]

2.2不同时间点咳嗽时VAS评分 ESPB组术后4，8，12 h咳嗽时VAS评分明显低于全麻对照组(P<0.05)，两组术后24，48 h活动VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点咳嗽时VAS评分比较分]

2.3围术期相关指标 ESPB组镇痛有效持续时间长于全麻对照组，镇痛泵按压次数小于对照组，术中丙泊酚用量和术后舒芬太尼用量均小于全麻对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组围术期相关指标比较

2.4并发症发生率 ESPB组术后并发恶心呕吐1例(1.33%)，全麻对照组发生3例(4.00%)；两组均无呼吸抑制、尿潴留、气胸情况发生，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

神经阻滞是多模式镇痛方案中重要的环节，对减少术中阿片类用药消耗量、减轻术后疼痛程度具有显著效果[5]。ESPB镇痛机制主要是通过阻滞脊神经根的背侧支和腹侧支，同时向头侧和尾侧扩散，进而阻滞多个皮节感觉区域。相关研究发现[6]，采用超声引导下ESPB能够提高定位横突、竖脊肌及其周围解剖结构的准确性，对显示周围神经血管具有显著性效果，加上横突解剖位置上并无重要血管和神经分布，在该位置进行阻滞有助于降低神经损伤、阻滞失败等发生率[7]。J.J.Finneran等[8]研究发现，对乳腺肿瘤切除、腋窝淋巴结清扫术等乳腺手术患者采用ESPB技术，术后镇痛效果良好，未发生恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。可最大限度地减少阿片类药物的使用量。

本文结果显示，ESPB组术后VAS评分明显低于全麻对照组，术镇痛有效持续时间长于全麻对照组，镇痛泵按压次数小于对照组，术中丙泊酚用量和术后舒芬太尼用量均小于全麻对照组。

综上所述，ESPB技术应用于乳腺癌根治术中镇痛效果明显良好，值得临床推广应用。