前锯肌平面阻滞联合全麻对乳腺癌根治术患者的临床效果研究

李林峰 罗晓艳 邵建强

(杨凌示范区医院麻醉科，陕西 咸阳 712100)

乳腺癌首选的治疗措施乳腺癌根治术涉及乳腺及腋窝区，易造成术后明显的急性疼痛[1]。研究发现，25%～69%的急性疼痛可能进展为慢性疼痛，即乳腺癌术后疼痛综合征(PMPS)[2]。在临床上常见利用静脉病人自控镇痛(PCIA)经静脉给予阿片类药物进行预防和改善疼痛，但易发生过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应[3]。近年来新发展的超声引导下前锯肌平面阻滞(SAPB)技术通过阻断肋间神经外侧皮支(T2～T9)感觉平面，将局部麻醉药物注入胸壁前锯肌间隙，从而阻滞该侧运动和感觉神经，用于胸壁手术后的镇痛，提供前外侧胸壁良好镇痛效果。本文主要探讨SAPB联合全麻在乳腺癌根治术中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年6月至2019年6月我院普外科收治的70例乳腺癌根治术患者，随机分为观察组(超声引导下前锯肌平面阻滞联合全麻)和对照组(常规麻醉)各35例；观察组年龄(48.44±7.42)岁，BMI(23.34±1.57)kg/m2，ASA分级：Ⅰ级22例、Ⅱ级13例，术时(116.54±18.47)min；对照组年龄(50.54±8.45)岁，BMI(24.31±1.56)kg/m2，ASA分级：Ⅰ级25例Ⅱ级10例，术时(109.22±15.66)min。纳入患者均为首次行单侧乳腺癌根治术的女性患者；术前未进行放化疗；无药物滥用史，近期未使用过镇痛药物。已排除罗哌卡因过敏者；显著性窦性心动过缓、房室传导阻滞者；慢性阻塞性呼吸道疾病、严重心脏疾病、术前脉搏氧饱和度(SPO2)<95%。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 入室后建立静脉通路，常规监测心电图、指尖血氧饱和度。放置4～10 Mhz线性超声探头在患侧第五肋骨，由局部麻醉针头在平面内进针，当针尖达到前锯肌与背阔肌之间的间隙时先给予试验剂量2 mL，超声下见梭形的液性暗区，注射器回抽无血液、无气体，观察组注射0.0375%罗哌卡因20 mL，对照组注射等容量生理盐水，术后均行舒芬太尼PCIA，PCIA泵配方：舒芬太尼100 μg+盐酸托烷司琼5 mg用生理盐水稀释至100 mL并装入镇痛泵。参数设置：背景输注1 mL/h，单次剂量为2 mL，锁定时间为15 min。

1.3观察指标 对比患者术后6，12，24，48 h静息和运动状态的VAS评分；记录对比术后1，4，8，12，24 h的镇静程度(Ramsay)评分；观察患者术后6 h内呼吸抑制、心动过缓、恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒等不良反应；统计术后48 h镇痛药使用情况及患者疼痛控制满意度评分；疼痛控制满意度：1分：完全不满意；2分：不满意；3分：介于满意与不满意之间；4分：满意；5分：完全满意。

2 结 果

2.1静息和运动VAS评分的比较 静息状态下术后6～24 h，观察组VAS评分低于对照组(t=2.007、2.341、3.072、2.034，P均<0.05)，两组运动状态下各时间点VAS评分无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点静息和运动VAS评分的比较

2.2Ramsay镇静评分的比较 两组在1，4，8，12，24 h Ramsay镇静评分分别为：观察组(2.12±0.52)分、(1.98±0.64)分、(2.40±0.25)分、(2.15±0.53)分、(2.44±0.12)分；对照组(2.25±0.63)分、(2.05±0.65)分、(2.15±0.47)分、(2.21±0.22)分、(2.54±0.34)分。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不良反应 两组发生呼吸抑制、心动过缓、恶心、呕吐的情况分别为：观察组0例、5例、1例、1例；对照组3例、13例、9例、3例。观察组术后不良反应的发生率为17.14%，低于对照组的54.29%(χ2=9.007，P<0.05)。

2.4术后48 h镇痛药使用情况及患者疼痛控制满意度评分 术后48 h内，观察组患者舒芬太尼用量、自控镇痛泵(PCIA)按压次数、补镇痛药率和疼痛控制满意度评分指标优于对照组义(t=8.932、2.542、2.230，χ2=8.215，P均<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后48 h镇痛药使用情况及患者满意度评分

3 讨 论

乳腺癌术后急性疼痛发病率可高达25%～60%[4]，单纯依靠全麻和PCIA镇痛，乳腺癌根治术术后疼痛控制效果不理想，阿片类镇痛药物引起恶心、呕吐等不良反显著[5]。近年来，通过局部神经阻滞来减轻术后切口疼痛逐渐成为一种趋势[6]。胸椎旁阻滞被认为是乳房手术区域镇痛技术的金标准，但临床发现胸椎旁阻滞仍有6%～12%的失败率[7]，单个节段阻滞不成功容易导致阻滞效果的不确切，甚至损伤神经。前锯肌平面阻滞操作以超声作为引导，在体表浅肌肉(前锯肌)平面操作，B超下容易定位，增加了阻滞的准确性，被广泛应用于胸壁手术术中和术后镇痛。

本文结果显示，两组患者的Ramsay镇静评分无明显差异，提示两种镇痛方式均可达到适度镇静的作用。运动状态下两组患者各时点VAS评分未见明显差异，静息状态下术后6，12，24 h观察组比对照组VAS评分低，提示前锯肌平面阻滞对侧胸和乳腺部位的镇痛效果尚可，但对腋窝、上臂等部位牵拉痛的镇痛效果欠佳。前锯肌平面阻滞使用的罗哌卡因作用时间大约为6～8 h，局部麻醉药作用于外周神经阻滞时，阵痛时间明显延长。本文结果显示，术后48 h，观察组患者较对照组舒芬太尼用量少、PCIA按压次数少和补镇痛药率低，两组患者在术后6 h内出现恶心、呕吐不良反应有明显差异。观察组术后出现不良反应的概率较对照组小，提示当患者早期疼痛得到有效控制，患者疼痛的阈值将提高，当神经阻滞的镇痛药作用减弱时，患者可能对疼痛感受不明显，减少术后阿片类舒芬太尼的用量，减少阿片类药物伴随的恶心、呕吐等不良反应。观察组患者疼痛控制满意度评分较对照组高，进一步证实前锯肌平面阻滞可达到理想的术后镇痛效果。