多模式镇痛模式在达芬奇膀胱全切联合原位回肠膀胱术患者中的效果分析

庞秀丽 田谋利 陈娟 王额尔敦△

(1.中国人民解放军海军第971医院麻醉科，山东 青岛 266000；2.上海长征医院麻醉科，上海 200003)

达芬奇机器人手术辅助膀胱全切联合原位回肠膀胱术是目前治疗膀胱癌较为先进的技术，手术机器人的使用不仅提升手术精度，在一定程度上可减轻患者术后疼痛，但术中穿刺孔、重建膀胱所行切口等仍可诱发疼痛，对患者术后康复造成影响[1-2]。传统镇痛模式为达到良好的镇痛效果，单药用药量大，易引起不良反应，而多模式镇痛可在控制镇痛药物用量的情况下达到最佳镇痛效果[3-4]。本文主要探讨多模式镇痛模式在达芬奇膀胱全切联合原位回肠膀胱术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2019年9月实施达芬奇膀胱全切联合原位回肠膀胱术患者61例的临床资料，依据镇痛方式的不同分为观察组(n=31)与对照组(n=30)。观察组男29例，女2例；年龄43～73岁，平均(57.87±9.23)岁；BMI(22.12±1.21)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级9例。对照组男28例，女2例；年龄43～71岁，平均(57.74±9.17)岁；BMI(22.16±1.24)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级8例。纳入患者均符合根治性膀胱切除术及原位回肠膀胱术手术指征；ASA分级未超过Ⅱ级；年龄<80周岁；可耐受手术。已排除麻醉药物、镇痛药物过敏者；长期使用镇痛药物者；凝血功能障碍者；肝、肾功能不全者；已远处转移膀胱癌者。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组均给予静吸复合气管内插管全麻，在达芬奇机器人辅助下行根治性膀胱切除术与原位回肠膀胱术。对照组实施传统模式镇痛：术后应用静脉镇痛泵，药物配方：舒芬太尼(规格1 mL:50 μg，宜昌人福药业，国药准字H20054171)2.4 μg/kg+右美托咪定(规格1 mL:100 μg，江苏恒瑞医药，国药准字H20130093)3.6 μg/kg+托烷司琼(规格5 mL:5 mg，山西普德药业，国药准字H20080601)20 mg+0.9%氯化钠注射液(规格100 mL:0.9 g，福建太平洋制药，国药准字H35020612)至100 mL，输注48 h，速率为2 mL/h。观察组实施多模式镇痛：麻醉诱导前30 min，静脉注射帕瑞昔布钠(规格40 mg，湖南科伦制药，国药准字H20173308)40 mg，并在术后静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，2次/d，使用4 d；麻醉诱导后，手术前，超声引导下行腹横肌平面阻滞(TAP)，患者取仰卧位，消毒铺巾，超声探头置保护套，左手持探头获取腹横肌平面图像，右手持神经丛刺激针(规格0.8 mm×100 mm，德国贝朗医疗，国械注进20153153032)，行长轴平面内穿刺，在腹横肌平面注入适量生理盐水，以腹内斜肌与腹横肌间出现液性暗区为穿刺正确，回抽确认无空气无血液后，注入0.375%罗哌卡因(规格10 mL:100 mg，宜昌人福药业，国药准字H20103636)19 mL，右美托咪定30 μg，并以同样方法行对侧腹横肌平面(TAP)。两组患者若在各自镇痛方案实施后仍有不可耐受疼痛或恶心呕吐，则追加止痛药、止呕药。

1.3观察指标 比较两组手术时间；比较两组术后疼痛评分，依据视觉模拟评分(VAS)[5]在术后2，6，12，24，48 h评估，0～10分，评分越高疼痛越重。比较两组追加止痛药、止吐药的例数。记录并比较两组术后镇痛出现的相关不良反应。

2 结 果

2.1手术时间的比较 观察组手术时间为(270.45±19.24)min，对照组手术时间为(268.14±19.31)min，组间比较差异无统计学意义(t=0.468，P=0.642)。

2.2疼痛评分的比较 观察组术后2，6，12，24，48 h疼痛评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛评分的比较分]

2.3追加用药的比较 观察组追加止痛药1例、止呕药1例，总占比占比为6.45%；对照组追加止痛药6例、止呕药4例，总占比为33.33%。观察组追加用药占比低于对照组(χ2=6.972，P<0.05)。

2.4不良反应的比较 观察组发生恶心2例、呕吐1例、嗜睡1例，总发生率为12.90%；对照组恶心6例、呕吐4例、嗜睡3例，总发生率为43.33%。观察组不良反应发生率低于对照组(χ2=7.023，P<0.05)。

3 讨 论

达芬奇机器人手术系统定位精准，可实现精准解剖与精细重建，但其不具备触觉反馈功能，易出现牵拉力量过大而造成副损伤的情况，且膀胱全切后接受原位回肠膀胱术创伤大，加之术后留置引流管、配置尿袋等给患者带来较重疼痛感，而术后疼痛引起交感神经兴奋，提升肾上腺皮质水平，使血压上升，并可导致血管收缩，影响血供、氧供及手术切口愈合，并可引起多种并发症[6]。疼痛受多条通路、多个靶点调控，目前并无单一镇痛方案可在控制副作用的情况下，起到有效的镇痛作用，联合不同作用机制的镇痛药物及技术，从多环节共同阻断疼痛是多模式镇痛的主要目的[7]。多模式镇痛应用多种作用机制的镇痛药物或方法，可干预不同层面的疼痛感受器或传导[8]。

本文结果显示，两组手术时间无明显差异，观察组术后2，6，12，24，48 h疼痛评分均低于对照组，不良反应发生率低于对照组，追加用药占比低于对照组，提示多模式镇痛在达芬奇膀胱全切联合原位回肠膀胱术患者中应用效果较好。分析其原因，多模式镇痛下术前及术后使用帕瑞昔布钠，配合TAP阻滞，可进一步提升镇痛效果。帕瑞昔布钠通过静脉给药，起效快，体内半衰期长，镇痛作用强效，持续效果久，可快速透过血脑屏障，抑制环氧化酶，从而阻止前列腺素合成，可起到预防性镇痛效果，发挥解热、镇痛、抗炎作用，且其对血小板功能无明显影响。非甾体抗炎药是目前多模式镇痛方案的主要组成，非甾体抗炎药帕瑞昔布钠的应用，可有效减少术后阿片类药物的使用，从而降低药物相关的恶心、呕吐等不良反应，控制止呕药使用情况[9]。TAP阻滞通过局部麻醉用药的椎旁扩散阻滞交感神经，并可对腹部外周疼痛信号传导进行成功阻滞，起到较好的镇痛作用，有效减少术后阿片类药物用量，并提升镇痛评分，在超声引导下，具有较高的准确性与安全性[10]。