中西医结合治疗子宫内膜异位症相关性不孕疗效观察

张凤敏，李艳梅，常珍珍，鹿艳旭

（山西省生殖科学研究所，山西 太原030006）

子宫内膜异位症（简称内异症）是妇女常见疾病，临床表现为慢性盆腔痛、不孕及附件区包块等。25%～35%不孕症患者与内异症有关［1］。目前内异症相关性不孕患者的助孕治疗主要是药物、手术及体外受精-胚胎移植（IVF-ET）技术。腹腔镜手术仍然是内异症诊断的金标准。对于年轻、卵巢储备功能正常、轻度内异症不孕患者，术后可期待6 个月自然妊娠［2］。目前我国传统医学对内异症和不孕症的治疗也取得了良好的疗效，该病属于中医学“痛经”“月经不调”“癥瘕”“不孕症”等范畴，认为其病因及病机是因患者先天禀赋不足或经期、产时、产后不慎，损伤充任；或郁怒伤肝，疏泄失常，气血逆乱，致使胞宫藏泄失常，经血不循常道，离经之血滞于体内，淤阻冲任脉络，导致痛经、月经不调、不孕及下腹痛，日久积结于下腹胞中成“癥瘕”“积聚”。治疗上常采用活血化瘀止痛的方法，有较好的疗效［3］。本研究旨在观察腹腔镜术后6 个月未能自然妊娠的内异症相关性不孕患者给予促排卵方案治疗同时联合中药灌肠的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集我院2017 年1 月—2020年1 月门诊就诊的内异症相关性不孕患者78 例，随机分为两组，每组39 例。所有研究对象均签署知情同意书并经我院医学伦理委员会通过。两组病例在年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、不孕类型方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表1。

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1.1.2 中、西医诊断标准 西医诊断标准：生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节。经腹腔镜检查可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据［1］。

中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》气滞血瘀证诊断标准，症见下腹胀痛，经行剧痛，拒按，经行淋漓，经色紫黯，夹有血块，性交疼痛，婚后不孕，舌苔薄质紫，舌有瘀点，或舌边角有瘀斑，脉涩，或脉弦［4］。

1.1.3 纳入标准 年龄22～34 岁；未避孕未孕1年以上；所有患者均经腹腔镜手术确诊为子宫内膜异位症；术中美兰通液或术后输卵管造影诊断至少有一侧输卵管通畅；腹腔镜术后半年内期待治疗未自然妊娠。

1.1.4 排除标准 双侧输卵管梗阻者、子宫肌瘤、子宫畸形、配偶少弱畸或无精子症者。

1.2 治疗方法

观察组在促排卵方案治疗同时给予中药灌肠，治疗3～6 个周期。对照组单纯促排卵方案治疗3～6 个周期。

1.2.1 促排卵方案 月经周期的第3～5 天开始，给予来曲唑［芙瑞，2.5 mg/片，江苏恒瑞医药股份有限公司（批号：160922kl）］2.5 mg/d，共5 d。同时给予注射用尿促性素［HMG，75 IU/支，马鞍山丰原制药有限公司（批号：161006－2）］75 U/隔日。5 d后根据卵泡大小调整HMG 剂量及给药时间，至优势卵泡直径大小达16 mm 以上，结合尿促黄体生成素（LH）值给予注射用绒促性素［hCG，2000 U/支，马鞍山丰原制药有限公司（批号：161104－2）］10 000 U，指导同房2～3 d。排卵后给予地屈孕酮［达芙通，10 mg/片，荷兰AbbottBiologicals B.V 公司（批号：361792）］10 mg，2 次/d，共14 d。

1.2.2 中药灌肠 灌肠中药组成：大血藤30 g，赤芍15 g，木香15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，昆布15 g，黄柏12 g，炒川楝子6 g，三棱6 g，莪术6 g。用法：由我院煎药室统一煎制成100 mL，并封装成袋。于月经干净后，每天1 次保留灌肠，连用10 d 为1 个疗程。每周期灌肠1 个疗程，连用3个疗程。保留灌肠注意事项：灌肠前排空大小便，取侧卧位，中药加热至37 ℃左右，灌肠时取一次性导尿管，用碘伏消毒后缓慢插入肛门至18～20 cm，药物匀速灌入，不可过快，并随时询问病人有无不适感，如出现腹痛、心慌、气急、有排便感，应立即减慢速度。灌肠后静卧20～30 min，药物保留至灌肠后2～3 h 后便出。

排卵后14 d 测血β－HCG，若β－HCG≥25 U/L，继续地屈孕酮黄体支持，排卵25 d 和35 d 后B超检查，以后电话随访至分娩后。

比较两组患者年龄、不孕年限、不孕类型、体质量指数、临床妊娠率、流产率、早产率、异位妊娠发生率及新生儿体重、身高、畸形发生率、新生儿死亡率等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用卡方（x2）检验。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病例治疗后临床妊娠率、流产率、异位妊娠率及流产率比较

观察组治疗后临床妊娠率高于对照组（P＜0.05），两组流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组异位妊娠率和早产率均为0。结果见表2。

表2 两组病例治疗后临床妊娠及流产情况比较 ［例（%）］

2.2 新生儿情况比较

两组新生儿体质量、身长比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组新生儿畸形率、围生儿死亡率均为0。结果见表3。

表3 两组新生儿情况比较

3 讨 论

内异症为具有生长功能的子宫内膜样组织出现在子宫腔以外的身体其他部位，在性激素作用下，病灶发生周期性缺血、坏死、脱落及出血，造成局部慢性炎症反应［5］。内异症引起不孕的原因复杂，如局部慢性炎症反应所致盆腔环境改变影响精卵结合、免疫功能异常导致破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、氧化应激等导致卵巢功能异常引起排卵障碍和黄体功能不良等［6］。

中医学认为异位症的基本病机为瘀血内阻，可因寒凝、湿热、气滞、气虚等因素引起瘀血阻滞冲任、胞宫、胞脉从而引发本病［6］。有研究表明，活血化瘀止痛中医药可以改善患者的环境和微环境，增加卵巢的血流量［7］，提高卵巢功能；抑制异位内膜的增生、分泌和出血，减轻盆腔组织粘连和增殖，促进组织修复和再生；调节自身免疫、提高子宫内膜容受性等从而改善和消除症状，提高内异症患者的妊娠率［8-9］。内异症病灶多在盆腔内，如子宫直肠陷窝、子宫骶韧带、阴道后穹隆及直肠周围等，这些部位与直肠最接近，通过中药保留灌肠，药物通过肠壁吸收渗透，作用直达盆腔病灶，盆腔局部药物浓度和生物利用率高，药物作用直接、迅速。从而促进盆腔内气血运行，改善盆腔内微环境，减轻症状和消除病灶；同时又可减少药物对胃肠道刺激，减轻肝脏负担，攻邪而不伤正，是治疗内异症的有效方法［10］。

本研究中药保留灌肠方中大血藤清热解毒、活血止痛、通络祛瘀，现代研究其可以减低血清中白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-a（TNF-α）含量，抑制炎症相关反应，改善组织微循环血流量，提高组织器官的血流灌注量，降低组织粘连程度［11］。赤芍能行血祛瘀止痛，其煎剂可增强免疫力、抗凝、抗血栓、改善血液循环［12］。三棱、莪术两者均能破血行气、消积止痛，有很强的抗炎抑菌、抗血小板凝集、降低血黏度和抗血栓及镇痛作用［13-14］。黄柏清热燥湿、消肿祛腐，现代研究其可以抑制免疫反应、减轻炎症损伤的作用［15］。炒川楝子能除湿热、散瘀止血、理气止痛、镇痛抗炎［16］。木香能行气止痛、温中和胃，具有抗炎、抗凝、扩张血管、免疫调节等作用［17］。昆布软坚散结、利水消肿［18］。夏枯草、蒲公英均可清热泻火、散结消肿，有免疫调节、抗氧化损伤等作用［19-20］。诸药合用，可起到清热解毒、理气和血、祛湿消瘀、化瘀通络之功效，可以促进盆腔局部的血液循环，改善盆腹腔微环境，提高受孕成功率。