老年多重用药患者潜在不适当用药情况及其影响因素研究

舒冰，方玉婷，李民，张圣雨，沈爱宗*

随着经济发展和社会进步，疾病预防和诊治技术不断提高，人类预期寿命普遍延长，与年龄相关的老年慢性病种类也逐渐增多，成为影响老年人健康和生活能力不容忽视的问题。老年人常患有一种以上的慢性病，需接受多种药物治疗，甚至导致多重用药（用药种类≥5种）［1］。老年人由于各系统器官生理功能下降，代谢缓慢，药物易在体内蓄积，增加了药物之间的相互作用和不良反应发生率，降低了患者的依从性，同时消耗了大量卫生资源。据了解，潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）是导致老年人药物不良反应的主要风险因素之一［2］。贾春伶等［3］通过调查发现老年人多重用药的比例达59.63%，在多重用药老年人群中，PIM的发生风险亦较高，因此预防和减少PIM及其导致的药物不良反应对于提高老年患者合理用药水平具有重要意义［4］。目前针对老年人合理用药的指南和判断标准，我国使用较广泛的主要有Beers标准［5］、老年人潜在不适当处方筛选工具（Screening Tool of Older Persons'Prescriptions，STOPP）和老年人处方遗漏筛查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment，START）用药审核提示表［6］，以及我国自主研发的《中国老年人潜在不适当用药判断标准》［7-9］。查阅文献可知中国老年患者PIM的评价对Beers标准和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》的联合应用更为敏感［10］，本研究通过病例回顾的方式收集老年患者的处方信息，以Beers标准（2019版）［11］和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》［7］为依据评价PIM情况，旨在降低老年人用药风险，进一步提高合理用药水平。

本研究创新点：

依据Beers标准（2019版）及《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，对心内科老年多重用药患者潜在不适当用药情况进行评价，发现基于Beers标准和中国标准的PIM共性影响因素为用药种类。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2019年2—6月收集中国科学技术大学附属第一医院老年住院患者病历394份，纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）2018年1—6月心内科病区的出院患者；（3）患有高血压、高脂血症、冠心病、脑梗死、糖尿病5种疾病中的至少一种。排除标准：（1）住院时间≤48 h；（2）1个月内多次入院；（3）从重症监护室转出或转入至重症监护室；（4）用药种类＜5种（不包括中药制剂）。

1.2 方法 通过Excel软件记录患者的基本资料，包括性别、年龄、住院天数、用药种类、临床疾病诊断、查尔森合并症指数（CCI）评分，以Beers标准（2019版）和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》为依据回顾性分析患者的PIM情况，包括：与药物相关的PIM、与疾病或症状有关的PIM、应慎用的PIM、应该避免的药物相互作用和根据肾功能应减量/避免的PIM。当同一例患者同时存在2种及以上PIM情况时，进行累计统计。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计分析软件进行统计描述，计量资料以（±s）表示，计数资料以相对数表示，PIM发生影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共收集394例老年住院患者的病历资料，其中男207例（52.5%），女187例（47.5%）；年龄65～92岁，平均年龄（74.1±6.2）岁；住院天数3～29 d，平均住院天数（8.1±4.4）d；用药种类5～14种，平均（6.8±1.8）种；临床疾病诊断2～13种，平均（5.4±4.1）种；CCI评分0～6分，平均（1.5±1.2）分。其中患病率最高的疾病为高血压289例（73.4%），其次为冠心病267例（67.8%）、糖尿病120例（30.5%）、脑梗死96例（24.4%）和高脂血症21例（5.3%）。

2.2 PIM分布情况

2.2.1 以Beers标准（2019版）评估PIM 394例患者中199例（50.5%）患者存在PIM 270例次，其中与药物相关的PIM有158例（40.1%），共计185例次；与疾病或症状有关的PIM有14例（3.6%），共计14例次；应慎用的PIM有37例（9.4%），共计37例次；应该避免的药物相互作用的PIM有12例（3.0%），共计12例次；根据肾功能应避免的PIM有21例（5.3%），共计21例次；根据肾功能应减量的PIM有1例（0.3%），药物普瑞巴林1例次。具体分布情况见表1～5。

表1 Beers标准（2019版）中与药物相关的PIM〔例次（%）〕Table 1 Drug-related PIM in the Beers criteria

表2 Beers标准（2019版）中与疾病或症状有关的PIM〔例次（%）〕Table 2 PIM related to disease or symptoms in the Beers criteria

表3 Beers标准（2019版）中老年人应慎用的PIM〔例次（%）〕Table 3 PIM for the elderly that should be used with caution in the Beers criteria

表4 Beers标准（2019版）中老年人应该避免药物相互作用的PIM〔例次（%）〕Table 4 Drug interactions that should be avoided by the elderly in the Beers criteria

表5 Beers标准（2019版）中根据肾功能应减量/避免的PIM〔例次（%）〕Table 5 PIM to be reduced/avoided according to renal function in Beers criteria （2019 edition）

2.2.2 以《中国老年人潜在不适当用药判断标准》评估PIM 262例患者（66.5%）存在PIM合计320例次，其中256例患者（65.0%）存在与药物相关的PIM合计306例次，14例患者（3.6%）存在与疾病或症状有关的PIM合计14例次。与药物相关的PIM发生率最高的药物为氯吡格雷，共195例次（63.7%）；其次为华法林，共45例次（14.7%）。与药物相关的PIM中高风险药物4种，16例次，低风险药物7种，290例次；B级警示药物共涉及2例次，分别为氯硝西泮和地西泮，余皆为A级警示药物；疾病状态（心力衰竭）下使用PIM共14例次，未涉及B级警示药物。具体见表6～7。

表6 《中国老年人潜在不适当用药判断标准》中与药物相关的PIM〔n（%）〕Table 6 Drug-related PIM in the "Criteria of Potentially Inappropriate Medications for Older Adults in China"

表7 《中国老年人潜在不适当用药判断标准》中与疾病或症状有关的PIM〔n（%）〕Table 7 PIM related to disease or symptoms in the "Criteria of Potentially Inappropriate Medications for Older Adults in China"

2.3 PIM发生影响因素的多因素Logistic回归分析 以年龄（赋值：实测值）、住院天数（赋值：实测值）、用药种类（赋值：实测值）、CCI评分（赋值：实测值）和临床疾病诊断数（赋值：实测值）为自变量，以老年患者PIM发生情况（赋值：否=0，是=1）为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，依据Beers标准（2019版），年龄、用药种类为PIM发生的影响因素（P＜0.05，见表8）；依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，用药种类为PIM发生的影响因素（P＜0.05，见表9）。

表9 PIM发生影响因素的多因素Logistic回归分析（《中国老年人潜在不适当用药判断标准》）Table 9 Multivariate Logistic regression of predictors in occurrence of potentially inappropriate medication （Chinese criteria）

3 讨论

3.1 老年多重用药患者PIM现状 本次研究对象为心内科老年多重用药患者，用药种类达5～14种，平均（6.8±1.8）种。依据Beers标准（2019版），老年多重用药患者的PIM发生率高达50.5%，与何梅等［12］的心内科PIM研究结果相仿，略高于胡文娟等［13］的统计结果42.4%，可能与本研究对象和用药较为复杂有关。依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》，有66.5%的老年患者存在PIM，高于Beers标准（2019版），表明该标准对中国老年患者处方中存在的PIM更敏感。

3.2 Beers标准（2019版）中PIM分析 Beers标准（2019版）中新增了与药物相关的PIM格列美脲，因其引起老年人严重、长期低血糖风险较高，并对胰岛素滑动剂量的定义进行了补充，避免胰岛素治疗方案仅包括根据当前血糖水平给药的短效或速效胰岛素，而不同时使用基础或长效胰岛素［14］。本研究中有4例次（2.2%）患者使用了格列美脲，对胰岛素的不合理使用亦有4例次（2.2%）。以上结果提示，一应重视老年患者低血糖的风险，因为老年患者低血糖的危害明显高于年轻人；二强调规范合理应用胰岛素治疗。

通过分析发现，本研究中发生率最高的PIM为质子泵抑制剂（56.8%），与赖小星等［15］的研究结果类似，可能与老年人自身胃黏膜屏障功能减退，易受侵袭因素影响导致幽门螺杆菌等感染，以及本研究老年患者应用双联抗血小板治疗有关，因其增加胃肠出血等风险，需要给予质子泵抑制剂进行预防。镇静催眠药苯二氮类的使用率亦较高（14.6%），与何淑莹等［16］调查结果相似。老年人由于对苯二氮类药物的高敏感性，导致认知障碍、跌倒、骨折等疾病的风险增加，因此临床治疗老年人失眠症时应首选非药物治疗，若无法避免使用苯二氮类药物，应优先选择短效低剂量药物［17］。

老年人慎用药物中PIM共37例次，包括Beers标准（2019版）中新增的利伐沙班（5.4%），因其有增加严重出血风险的证据；使用最广泛的抗血小板药阿司匹林是本次研究慎用药物中PIM发生率最高的药物，一可能与本研究对象密切相关，二可能与Beers标准（2019版）慎用药物中将阿司匹林的不适当用药年龄限制由≥80岁改为≥70岁有关。研究显示对于≥70岁的老年患者，阿司匹林用于心血管疾病危险因素一级预防时是获益的，然其共存的出血风险常削弱或抵消了治疗效果，使净效益不足［18］。因此，老年人应谨慎使用阿司匹林，医务人员需明悉阿司匹林一级预防的适应证并在开具处方前评估患者出血风险。

本研究中有12例患者使用了老年人应避免的药物相互作用的药物，皆为华法林与其他增加出血风险药物的联合使用，包括9例与胺碘酮的联用，3例与阿司匹林的联用，老年人均应尽量避免使用，如果联用需密切监测患者出血风险。Beers标准（2019版）在根据肾功能减量或避免使用的药物中对肌酐清除率的限制进行了修订并给出了依据和使用建议等，使其操作性更强。本研究中该项目共有22例，其中螺内酯20例，李蒙等［19］的研究也有类似发现。提示临床应该加强对老年患者肾功能的关注，根据其肾功能情况调整用药方案。

3.3 《中国老年人潜在不适当用药判断标准》中PIM分析 本研究中，该标准第一部分与药物相关的PIM目录共纳入血液系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统、呼吸系统用药5大类药物，使用率最高的药物为抗血小板药物氯吡格雷195例次（63.7%），其次是抗凝药物华法林45例次（14.7%），与顾平等［10］研究结果相一致。氯吡格雷和华法林的高检出率与老年人心脑血管疾病的高发生率相吻合，两者虽然是低风险强度，但仍应加强监护，尤其华法林治疗指数窄且易与其他药物发生相互作用，临床使用时应监测凝血指标［20］。

3.4 依照2种标准审查 PIM 的异同点 Beers标准（2019版）和《中国老年人潜在不适当用药判断标准》皆检出老年患者特定疾病状态下的PIM，14例（3.6%）心力衰竭患者的PIM，其中地尔硫检出率85.7%，西洛他唑检出率14.3%。因地尔硫和西洛他唑有潜在的促进液体潴留和加剧心力衰竭的风险，心力衰竭患者应避免使用。本调查对象为心内科患者，虽然是专科用药仍存在不合理使用现象，提示临床应引起重视并避免。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》的老年人药物相关PIM中神经系统用药（阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮和地西泮）的检出结果与Beers标准（2019版）相同，说明苯二氮类药物的应用应当引起临床的足够重视，以减少老年患者相关药物不良反应事件的发生。

依据《中国老年人潜在不适当用药判断标准》PIM检出率（66.5%）高于Beers标准（2019版）（50.5%），但前者涵盖的PIM种类少于后者。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》的老年人药物相关PIM中内分泌系统用药（胰岛素）检测结果比Beers标准（2019版）多1例次，心血管系统用药中可乐定的不适当使用比Beers标准（2019版）多2例次，胺碘酮的使用例次（27）高于后者（21）。《中国老年人潜在不适当用药判断标准》增加了PIM血液系统用药氯吡格雷和华法林及呼吸系统用药茶碱，这与国内老年用药国情相符，也是《中国老年人潜在不适当用药判断标准》检出率高于Beers标准（2019版）的原因之一。

本次调查联合采用以上两种标准作为评估依据，对老年多重用药患者进行了更好的PIM评价。Beers标准（2019版）全面、详实，对评估老年患者潜在用药风险有重要的应用价值；《中国老年人潜在不适当用药判断标准》条目更加简洁，限定条件相对较少，应用起来更加便捷。

3.5 老年多重用药患者PIM的影响因素 多因素Logistic回归分析表明，基于《中国老年人潜在不适当用药判断标准》和Beers标准（2019版）的PIM共性影响因素为用药种类，与多数研究分析结果一致［21-24］。说明用药种类越多，PIM的风险越高。临床应综合评估老年患者疾病和病理情况，尽可能遵循“5种用药原则”，做到精简用药，能不用则不用，保证用药受益/风险比大于1，从而降低老年患者用药风险，提升生存质量。

综上，老年多重用药患者PIM现状不容乐观，用药种类为PIM的影响因素。本研究通过回顾性分析心内科老年多重用药患者PIM情况及影响因素，为进一步提高老年人合理用药水平，预防或减少PIM事件的发生奠定基础。目前部分临床医生和患者缺乏对PIM的风险意识，医务工作者需提升自身专业技能和相关用药知识素养，药师应加强对医务工作人员和患者开展用药健康教育，积极发挥在药物相互作用等方面的专业优势，加强临床用药监测以改善当前老年患者较为严峻的PIM现状。

作者贡献：舒冰进行文章的构思与设计，文章的可行性分析，撰写论文；方玉婷进行文献/资料收集、整理；李民、张圣雨进行论文的修订；沈爱宗负责文章的质量控制及审校；舒冰、沈爱宗对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。