老年综合评估相关项目与踝肱指数的关系研究

王耀羚，戚本玲，刘丽华，王瑞云，白丽娟，刘赟，贺林锋

老年综合评估（GCA）是针对老年患者的跨学科、多纬度诊疗活动，是老龄化社会健康管理的重要工具［1］。近年来GCA在指导肿瘤患者放化疗、评价感染性心内膜炎患者预后和外科手术的术前评估等应用领域不断发展［2-4］。研究证实，血管老化和病变是全身各系统慢性疾病的病理基础，踝肱指数（ABI）作为反映血管老化和病理状态的重要指标，对诊断外周动脉疾病及其严重程度的敏感性极高，是心血管风险的独立标志，与Framingham 的预测能力近似［5］。既往研究显示，异常的ABI与糖尿病微血管并发症（肾病、神经病变和视网膜病变）有着密切联系［6］，低 ABI与认知功能受损和2年内进展为痴呆的风险独立相关［7］。以上疾病均是老年人群的高发疾病，是影响老年人生活质量和增加死亡风险的重要不良因素。基于既往多项研究所证实的低ABI在各种不良临床事件结局中的病理意义，以及 GCA在预测老年人群机体功能下降方面的指导性作用，本研究假设ABI与某些 GCA项目存在相关性。通过分析GCA项目与低 ABI的关系，建立起人体机能状态下降与低ABI相关不良临床事件的联系，可能对于预测血管老化、血管病变及对应的下游疾病的风险，积极进行护理干预和对重点人群开展进一步诊疗活动有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2019年5—11月于华中科技大学同济医学院附属协和医院老年病科住院的74例患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）进行了GCA和ABI测量；（3）在院期间未发生死亡事件或转入重症病房。排除标准：（1）测量存在缺失值、重复值；（2）存在肢体残疾或运动障碍，需要在辅助工具或陪护人员帮助下活动；（3）曾行下肢血管血运重建；（4）未能按标准完成综合评估中测试项目。

1.2 研究方法 收集患者的基本资料、GCA资料和ABI测量情况

1.2.1 基本资料 由GCA评估人员对患者进行基本资料采集，包括年龄、性别、身高、体质量、吸烟和饮酒情况。计算BMI（kg/m2）=体质量/（身高）2纳入研究。对年龄进行分组：60～74岁组，≥75岁组。

1.2.2 GCA 由经专业培训医务人员采用有心科技老年综合评估系统对患者进行评估。具体评估项目、评估方法及结果说明见表1。

表1 纳入本研究的GCA项目、评估方法和结果说明Table 1 GCA projects，implementation methods and interpretation of results included in this study

1.2.3 ABI测量和分组 采用日本福田公司VS-1000动脉硬化检测仪，由专业医务人员操作测量。要求患者脱下鞋袜，双脚外旋，以仰卧位安静休息5 min。遵循标准测量程序，将袖带置于上臂肘窝和踝关节处，使传感器清晰检测肱动脉和胫骨后动脉搏动并测量收缩压。每个部位测量2次并取平均值。计算单侧ABI=同侧踝部收缩压（胫骨后动脉收缩压）/同侧肱动脉收缩压。左右两侧ABI平均值为患者的ABI。以ABI＜0.9为低ABI组，0.9 ≤ ABI＜1.3 为正常 ABI组［8］。

1.3 统计学方法 所有计算及图表使用R语言（版本3.6.3-Mac OS X 10.11）完成。经检验本研究连续性资料不符合正态分布以M（P25，P75）表示，分类资料以频数（%）表示。采用Mann-Whitney U检验连续性资料在ABI组间的差异，采用Fisher's精确检验分析分类资料在ABI组间的差异。采用Spearman秩相关分析年龄、BMI及GCA相关项目与ABI的相关性，采用多因素Logistic回归分析各量表得分对低ABI发生风险的影响，同时分别将年龄分组、性别和BMI、生活习惯方式纳入模型调整绘制趋势效应图，观察不同模型下各评估项目对低ABI的风险趋势效应。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价衰弱筛查（FRAIL）量表和计时起立行走试验（TUGT）得分对低ABI风险的诊断价值，分别计算最佳截断值、ROC曲线下面积（AUC）、特异度、灵敏度和相应95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料、GCA项目的比较 本研究样本中，男性占比68.9%（51/74），≥75岁老年患者占比56.8%（42/74）。低ABI组5例，中位年龄为84岁；正常组69例，中位年龄为78岁。低ABI的患病率为6.8%（5/74）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况、饮酒情况及简易营养评价法（MNA-SF）、Morse跌倒危险因素评估量表（MFS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、基本日常生活活动能力（BADL）量表、工具性日常生活活动能力（IADL）量表、5次坐立试验（FTSST）、简易精神状态量表（MMSE）得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；低ABI组的BMI、FRAIL量表得分、TUGT得分高于正常ABI组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者基本资料、GCA项目的比较Table 2 Comparison of basic demographics and GCA data between patients with normal and low ABI

2.2 年龄、BMI及GCA结果与ABI的相关性分析 年龄和MFS、TUGT、FTSST得分与ABI呈负相关（P＜0.05）。BADL量表、IADL量表得分与ABI呈正相关（P＜0.05，见表3）。

表3 年龄、BMI及GCA结果与ABI的相关性分析Table 3 Correlation analysis of age，BMI，GCA results with ABI

2.3 老年人低ABI风险因素的多因素Logistics回归分析 以各量表得分（赋值：以实际值纳入）为自变量，低ABI发生的结局（赋值：发生=1，未发生=0）为因变量。在与ABI有相关性的评估项目中，代表营养、睡眠、认知功能的MNA-SF、PSQI、MMSE对低ABI的发生不具有预测能力；代表跌倒风险和下肢功能的MFS、FTSST得分对低ABI的发生不具有预测能力；代表生活依赖程度的BADL量表和IADL量表得分对低ABI的发生也不具有预测能力。FRAIL量表及TUGT对低ABI的发生有预测能力。FRAIL量表经年龄组别调整后对低ABI的OR值为2.19〔95%CI（1.07，5.14）〕、经性别、BMI调整后的OR值为2.42〔95%CI（1.11，6.70）〕、经生活习惯调整后的OR值为2.20〔95%CI（1.09，5.15）〕。TUGT经年龄组别调整后的OR值为1.18〔95%CI（1.06，1.38）〕、经性别、BMI调整后的OR值为1.27〔95%CI（1.08，1.76）〕、经生活习惯调整后的OR值为1.16〔95%CI（1.06，1.34）〕。见表4。

表4 老年人低ABI风险因素的Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis of possible risk factors for low ABI under different models for GCA

2.4 诊断效力评估 FRAIL量表诊断低ABI的截断值为1.5分，对应衰弱分期为衰弱前期；TUGT诊断低ABI的截断值为13.5 s。两种评估对于诊断低ABI均有极高的灵敏度。FRAIL量表联合TUGT测试明显提高对低ABI发生的诊断特异度（见表5）。

表5 FRAIL量表、TUGT测试及两项目联合对低ABI的诊断效应值Table 5 Diagnostic effects of the FRAIL Scale，TUGT and the combination of the two on low ABI

3 讨论

本研究分析了 MNA-SF、FRAIL量 表、MFS、PSQI、BADL量表、IADL量表、TUGT、FTSST、MMSE等GCA项目与ABI的关系。研究发现在GCA项目中，仅FRAIL量表和TUGT在低ABI组与正常ABI组间存在显著差异，MFS、BADL量表、IADL量表、TUGT、FTSST得分与ABI均有明显的相关性，而FRAIL量表和TUGT在调整性别、BMI、年龄组别和生活习惯后能有效预测低ABI的发生风险。FRAIL量表对于诊断低ABI发生的最佳截断值为1.5分，按照衰弱分级处于衰弱前期；TUGT测试对于诊断低ABI发生的最佳截断值为13.5 s。结合FRAIL量表和TUGT测试能够有效提高诊断低ABI发生的特异度。

3.1 下肢功能与量表评估 在本研究中，低ABI的患病率为6.8%，接近于ARIC（The Atherosclerosis Risk in Communities）研究中的患病率（7.8%）［9］。ABI＜0.9对于诊断外周动脉阻塞疾病（PAD）高度敏感，下肢缺血对小腿骨骼肌面积有直接不良影响［10］，大部分患者在病程中下肢功能逐渐丧失，这在以往对PAD患者使用简易体能状况（SPPB）量表、MPPT量表和6 min步行试验等工具［11-12］进行的活动能力和下肢功能评估的研究中已被证实。在GCA项目中，MFS、TUGT、FTSST得分与下肢功能密切相关，BADL量表及IADL量表与全身尤其是上肢功能密切相关，这些评估和测试项目均与ABI呈明显的相关性。表明血管状态恶化与老年人全身活动能力下降有直接联系。

3.2 低ABI风险与TUGT测试 对低ABI风险进一步分析发现，这些活动能力评估项目中仅有TUGT测试表现出对低ABI发生有明显风险预测能力，提示临床医生通过活动能力相关量表或测试以评估老年人群的血管状态时，应该有针对性地重点关注TUGT测试结果。TUGT既往主要应用于评价步态平衡和跌倒风险［13］，老年人群不同年龄段的正常参考水平分别为7.9 s（60～69岁）、8.7 s（70～79 岁）、11.7 s（80～99 岁）［14］，对于跌倒风险的诊断阈值有15 s［15］、16 s［16］不等。在本研究中，TUGT对于低ABI组的风险阈值为13.5 s，即认为TUGT测试结果大于13.5 s的人群具有低ABI的高风险。这个阈值与正常参考水平比较，高于任何年龄段的正常水平；与跌倒风险阈值比较，处于既往研究中预测跌倒风险阈值的较低水平。这表明高风险的低ABI人群的TUGT表现可能优于跌倒高风险人群，降低风险标准对于筛查低ABI的发生具有重要意义。对低ABI发生的明显风险预测能力扩展了TUGT测试的临床意义，考虑到血管病变对全身各系统的损害，低ABI的风险不局限于外周动脉阻塞疾病，还包括心血管疾病［5］、糖尿病微血管并发症［6］和认知受损［7］等，因此TUGT的价值也不应局限于对步态和跌倒的预测，而应该扩展至全身疾病。近年来研究发现，TUGT对老年慢性心力衰竭（CHF）患者是一种实用的结局指标［17］，其最佳预测因子是6 min步行距离和年龄，这是TUGT在心血管领域的应用体现。本研究同时发现MFS并不能有效预测低ABI发生，这也证明了低ABI的发生早于跌倒后果的发生，使用MFS预测低ABI的灵敏度不佳，不适合用于筛查老年人群血管病变；与FTSST测试相比，TUGT测试丰富了向前步行再反折的过程，对老年患者心肺耐量、四肢功能、步态协调有更高的要求，而FTSST的测试重点在于患者的下肢肌力。这可能是TUGT比FTSST能更有效预测低ABI发生的原因。

3.3 低ABI风险与FRAIL量表得分 除了TUGT，FRAIL量表也能有效预测低ABI发生风险。FRAIL量表由国际营养与老年协会专家组提出，属于自测性衰弱评估工具［18］，对低ABI的发生同样具有明显预测价值。简单准确，是预测效率最高的方法。衰弱与血管病变的相关性已经被证实［9］，可能与衰弱人群体内慢性炎性状态、血管内皮功能障碍［19］和保护性激素水平［20］下降有关。根据本研究对FRAIL量表得分与低ABI发生的ROC分析结果，按照FRAIL量表得分对应的衰弱分期，认为衰弱前期及其后阶段人群为诊断低ABI发生的高风险人群。这证实了衰弱与血管老化和血管病变的直接联系，是老年衰弱人群发生全身各系统疾病、低生存质量、高住院率及高死亡风险的病理基础。而与既往研究［21-22］不同的是，本研究结果表明，血管病变的发生早于衰弱的发生，仅关注衰弱人群可能错失最佳干预机会。需要强调加强对衰弱前期人群的血管病变程度的关注，及时给予治疗、护理和康复训练，对保障人群“健康衰老”将更有效率。

综上所述，在GCA项目中，TUGT及FRAIL量表对预测低ABI发生具有极高灵敏度，联合TUGT和FRAIL量表能够有效提高预测低ABI发生的特异度，建议作为无动脉质量检查设备时对老年人群进行低ABI的筛查或老年人群对血管状态进行自评自测的工具。但本研究属于横断面研究，样本量偏小，后期有必要开展队列研究并扩大样本量进一步证实相关关系。

作者贡献：王耀羚、刘丽华、白丽娟、刘赟进行文章的构思与设计；王耀羚、贺林锋进行研究的实施与可行性分析，数据收集、整理；王耀羚、王瑞云进行统计学处理，结果的分析与解释；王耀羚撰写论文；戚本玲负责文章的质量控制 及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

DOI：10.2147/CIA.S195109.