全科医学临床诊疗思维研究——腹痛

柴栖晨，王静

腹痛是指膈肌到盆腔之间发生疼痛感觉，是临床中常见的症状之一，据英国对其全科医学研究库数据分析，腹痛年发病率为22.3‰［1］。腹痛也是全科医学门诊常见的就诊原因，腹痛原因非常复杂，英国一项Meta分析结果显示，最常见的病因有：肠胃炎（7.2%～18.7%）、肠易激综合征（2.6%～13.2%）、泌尿科病因（5.3%）和胃炎（5.2%），但仍然约有1/3的患者无法确定腹痛原因［2］，这些患者多数存在心理方面的困扰，其发病常与家庭因素相关。本文介绍1例由全科医生接诊的反复腹痛患者，通过问诊发现隐藏在“腹痛”背后的真正原因，协调家庭资源，解除患者痛苦，进而总结了腹痛的全科医学临床诊疗思路。

1 病例简介

患者，女，46岁，已婚，1-0-1-1，主诉“反复腹痛1年半，加重1月”前来就诊。患者1年半前反复出现腹痛，部位不定，胀痛，与进食及排便无关，无发热、反酸、恶心、呕吐、黑便等症状。曾2次入住当地医院消化内科病房，经检查均未发现异常，诊断为“肠易激综合征”，但治疗效果欠佳。近1个月大便较干，口服“乳果糖液”治疗，服药后腹痛加重，小便无殊，体质量无明显改变。末次月经半月前，量和颜色正常，干净1周，无痛经。患者因反复腹痛，感觉很烦恼，本次抱着试试的心态来全科医学门诊就诊。患者情绪低落，巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无殊，腹饱满，听诊肠鸣音约6次/min，未闻及腹部异常血管杂音，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，腹部无压痛，未及包块，无肌卫及反跳痛。无创伤和手术史，无重大脏器疾病史，无传染病、家族性肿瘤史和遗传病史。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无烟酒嗜好。辅助检查：生化全项、肿瘤标志物均在参考范围内；大便隐血阴性；心脏超声、冠状动脉CTA、心电图未发现心脏结构功能供血存在异常；肠系膜动脉CTA提示：右肾小囊肿；阴道B超：子宫及附件正常，盆腔无积液；胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阴性；肠镜未见明显异常。

初步排除患者为急危重症疾病。依据：患者女性，46岁，腹痛呈慢性过程，程度不剧，大便较干。腹部CTA、妇科B超正常。查体生命体征平稳，腹胀存在，全腹无压痛，无肌卫及反跳痛。辅助检查未发现感染征象，未发现内分泌系统疾病，心脏、大血管、肺相关检查亦未发现器质性异常。

2 病例诊疗过程

2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？

2.1.1 临床5问思维法 腹痛是指由于各种原因导致腹腔内外脏器病变而表现为腹部疼痛，其严重程度明显受神经、心理的影响。按其发生机制可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛。引起腹痛的疾病有些比较常见，危险性不大，比如：慢性便秘、慢性胃炎等；有些疾病如不及时处理常可危及生命，比如空腔脏器穿孔、腹主动脉瘤破裂等。对于病程在1周内的急性腹痛，应重视识别“危重腹痛”；1周到6个月的亚急性腹痛和6个月以上的慢性腹痛，不能忽视被掩盖的病因和容易被忽略的疾病。在排除器质性病变后，还应考虑功能性疾患，比如功能性消化不良、肠易激综合征等。现从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析（见图1）。

图1 腹痛临床5问思维导图Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of abdominal pain

2.1.2 腹痛的全科医学鉴别思维 全科医生在接诊腹痛患者时，首先要注意“危重腹痛”的预警，如疼痛突然发生且剧烈，需警惕空腔脏器穿孔（胃溃疡穿孔、小肠穿孔）、梗阻扭转（肠梗阻、疝嵌顿、附件囊肿蒂扭转）、肠系膜动脉栓塞、炎症刺激（胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、胰腺炎、附件炎、盆腔炎、空腔脏器穿孔后继发腹膜炎等）；如伴有心率加快、血压下降，需警惕消化道出血、异位妊娠破裂、腹主动脉瘤破裂、肝脾破裂等。发现这些情况应及时转诊，进一步检查明确诊断。对导致腹痛的常见病因和不可忽略的病因进行鉴别（见图2）。

图2 腹痛鉴别思维导图Figure 2 Mind map for differential diagnosis of abdominal pain

2.2 最可能的诊断是什么？依据是什么？

2.2.1 RICE问诊 该患者腹痛1年半，加重1个月，大便较干，查体发现腹胀，是“慢性便秘”？还是“功能性疾患”导致患者腹痛不缓解？患者是否有什么话还没有说呢？

对于疾病的诊断来说，患者提供的信息是最重要的，其次是体格检查，再次是做相应的辅助检查，可以帮助诊断。临床上有一句名言：听患者说，患者会告诉你诊断。全科医生接诊不明原因腹痛患者时，耐心倾听患者的诉说，也许能帮助我们发现患者腹痛的深层次原因。全科医生采用RICE问诊，详细询问患者的患病体验。

R（Reason）——患者就诊的原因

全科医生：陈姐，您好！我是柴医生，我想对您的病史再核实一下，能具体描述一下您的感受吗？（亲切地称呼，营造轻松舒适的环境，开始“开放式问诊”）

患者：柴医生，我肚子痛已经有1年半了，隐隐地胀痛，位置不固定，几乎每天都会痛。

全科医生：腹痛与吃饭、排便有关系吗？（了解腹痛的规律性）

患者：感觉没什么关系。

全科医生：疼痛严重吗？比如0分无痛，10分最痛，你的腹痛大概有几分？（疼痛数字评分法，了解患者疼痛严重程度）

患者：1～2分。

全科医生：除了腹痛，还有什么不舒服吗？比如发热、反酸、嗳气、腹泻、体重下降吗？（了解伴随症状，适当使用“封闭式提问”，与全身感染性疾病、胃炎、肠炎、肿瘤等鉴别）

患者：没有 。

全科医生：陈姐，您大便怎么样？有没有发黑？（鉴别消化道出血）

患者：以前大便较干，现在在服用“乳果糖液”通大便，大便颜色是黄的。

I（Idea）——患者对自己健康问题的看法

全科医生：陈姐，您觉得是什么原因引起的腹痛呢？（了解患者对自身问题的看法）

患者：老是肚子痛，会不会长了肿瘤？

全科医生：您怎么会有这样的想法？

患者：我邻居去年因为“结肠癌”去世了，现在我肚子老是痛，会不会也长了肿瘤？

全科医生：陈姐，您的想法有自己的道理，但您做过腹部CT和胃肠镜，并没有发现异常。（移情、安慰表达）

C（Concern）——患者的担心

患者：柴医生，CT真的什么都能看到吗？

全科医生：我看得出来，您有担忧？

患者：怎么说呢？我还想问一下，金属的东西会不会致癌？

全科医生：我很好奇，您怎么会有这样的想法？

患者：1年半前，我修眼镜时，将镜脚上那颗很小很小的金属螺丝含在嘴里，一不小心咽了下去，吓得我不知道怎么办。自从吞下这颗小螺丝后，我就一直感觉腹痛。（患者流露出不好意思的表情）

全科医生：原来是这样。陈姐，您做过腹部CT的，如果还没有排出体外，金属的东西会发现的。胃肠镜也能看清楚肠子里的问题。

患者：是吗？如果那颗小螺丝真的排出了，我也放心了。

全科医生：陈姐，我可以问你几个比较隐私的问题吗?

患者：可以。

全科医生：您睡眠怎样？（了解患者生活方式）

患者：以前睡眠好的，自从得了腹痛病，睡眠质量比较差，常常会凌晨4、5点就醒了。

全科医生：您跟家人的关系如何？（了解家庭生活背景）

患者：以前挺好的，最近这几年不太好。我老公是个民间黄梅戏班子里面拉二胡的，我是“旦角”，以前我和他经常一起排练、演出，我唱戏，他拉琴，挺开心的。一年前，戏班子里来了一个年轻的女孩子，现在排练都不叫我。我觉得他变了，儿子还在读大学没工作呢。唉！现在经常和我吵架，我肚子痛了，会来管我一下，我稍微好一点，人又没影子了，完全把家当旅馆。柴医生，我非常担心自己得“肠癌”，要是我得了重病，谁来管这个家？柴医生，您知道吗？我和他青梅竹马，风风雨雨过了那么多年，之前他非常关心我、体贴我的，现在却变了。（患者的眼泪在眼眶里转）

全科医生：陈姐，我非常理解您，别难过，总会找到解决问题的方法。您老公知道您的想法吗？（医生递上纸巾）

患者：他总是说我疑神疑鬼的，不搭理我。

全科医生：您曾经有过自杀的想法吗？（鉴别抑郁症）患者：没有。

E（expectation）——患者的期望

全科医生：我对您的病情基本了解了，希望我怎样帮助您？

患者：柴医生，我就想着腹痛能早一点好起来，这样也可以出去唱唱黄梅戏，老是待在家里实在太没意思。

全科医生：陈姐，您这么长时间腹痛确实非常痛苦，我会帮您调整治疗方案，我相信您一定会好起来的！（肯定患者感受，移情，鼓励患者）

患者：如果能治好，真是太好了！我平时要注意什么吗？

全科医生：腹痛的诱因很多，您要注意饮食规律，不吃生冷食物，适当多饮水，保持大便通畅，如果出现突然疼痛加重，恶心、呕吐、黑便、头晕、晕厥、胸闷等，及时就诊，这是我的电话，您可以随时和我联系咨询。另外，为了更好地了解您目前的状态，我们想让您做一下焦虑、抑郁自评量表，您愿意吗？（健康宣教，建立联系）

患者：好，谢谢！（签署书面同意书）

2.2.2 最可能的诊断 （1）中枢介导的腹痛综合征？（2）慢性非萎缩性胃炎。（3）右肾囊肿。

2.2.3 诊断依据 患者以腹痛为主，伴随失眠等症状，反复检查，没有找到明确的器质性疾病依据（胃镜虽提示慢性非萎缩性胃炎，但无法解释患者腹痛部位不定等情况），症状持续1年半、疗效不佳，反复就诊，有诱发因素（误吞金属异物、丈夫外出），有目的性（丈夫关心）等特点，符合中枢介导的腹痛综合征的诊断标准。经过焦虑、抑郁自评量表评价，基本可以排除抑郁症、焦虑症等精神心理疾病。

2.3 治疗方案和患者管理 （1）建立良好的医患关系，同时开展心理治疗。（2）告知“乳果糖液”可能导致腹胀，建议停服，改服用“双歧杆菌三联活菌胶囊”，随访评估腹痛变化。（3）适当运动，改变饮食习惯，适当增加开水、蔬菜纤维素摄入。（4）必要时行针灸、理疗等治疗方法。（5）建议下次复诊，请其丈夫陪同前来，并将既往CT片、胃肠镜报告等带来。

3 d后患者复诊，全科医生单独与其丈夫进行了沟通，希望其多关心患者，尽量带妻子一同前往剧团，建议排演一些有“母亲”角色的戏段，满足患者的愿望。另一方面，与患者一同仔细阅读并讲解了CT片和胃肠镜报告，让患者确信小螺丝已经排出体外，解除了患者的心理顾虑。患者停服“乳果糖液”后，腹胀有所好转，腹痛减轻。

1个月后患者笑容满面地见全科医生，表示现在“肚子一点也不痛了，人也比以前轻松多了，现在又跟丈夫去剧社唱戏了”。

随访半年腹痛未再发生。

3 该案例的启示

该案例患者于消化内科查肠系膜CTA、胃肠镜等未见明显异常，结合病史，排除器质性病变后考虑“肠易激综合征”，来全科门诊后，通过焦虑、抑郁自评量表评估，排除焦虑症、抑郁症。RICE问诊，揭开了引起患者腹痛的心理原因以及某些药物可能的不良反应。通过排除患者顾虑、调整药物、协调动员家庭资源，最终取得满意效果。

约翰·莫塔教授临床5问思维法中“哪些重要疾病不能被忽视”需要全科医生仔细询问患者病史，包括创伤史、停经史、既往史、腹痛性状，注意全身体检，如仔细观察肠型、肠道蠕动波，听诊肠鸣音、有无心律失常、腹部血管杂音，有无肌卫。遇到腹痛剧烈、高热、大汗淋漓、心率明显增快、血压下降、意识改变、血便、严重贫血等均需急诊处理。有些虽然无须紧急处理，但仍不能忽视，如患者年龄超过40岁、消瘦、腹部包块、淋巴结肿大、隐血阳性、贫血、肿瘤家族史等就要排除肿瘤的可能。

“常见原因导致的腹痛”是日常门诊中接诊最多的情况，排除急危重症后，急性胃肠炎、胃十二指肠病变比较多见，做出临床初步判断、制定诊疗方案后，尚需观察病情变化，如有新的症状、体征出现，需要及时做出修正。

“有什么容易被遗漏的疾病”要求全科医生注意腹痛以及压痛点的部位，如阑尾炎腹痛的部位随着病情的进展，会发生转移（上腹部转至右下腹）；尿路结石常可出现肾区叩击痛；下腹部压痛尚需考虑妇科疾病；儿童还需查大便集卵试验排查寄生虫感染。亚洲人群乳糖酶缺乏比较多见，会在进食含乳糖较多食物后出现腹痛。

“是否患有潜在常被隐藏的疾病”需要全科医生加强临床实践，积累经验，关注腹痛以外的症状，如出现呼吸深大，呼出烂苹果气味，要注意糖尿病酮症患者出现腹痛。了解各种药物的不良反应，如α糖苷酶抑制剂服用后会出现肠道胀气、腹痛症状。还有些患者虽以腹胀、腹痛就诊，但原因却是由心力衰竭引起的胃肠道、肝脏淤血造成的，也需要结合下肢是否水肿、颈静脉是否怒张，肝颈返流征等综合判断。“功能性腹痛”必须在排除器质性病变后做出诊断。

“是不是还有什么话没有说”需要全科医生与患者建立良好的医患关系，在进行有效沟通并取得患者信任后，才能了解到患者内心的想法。这体现出全科医生的职业素养和人文精神。

4 知识拓展

4.1 中枢介导的腹痛综合征特点 以往将经过反复检查未发现器质性病变的腹痛称之为“功能性腹痛综合征（functional abdominal pain syndrome）”，但随着对其发病机制的深入研究，发现“肠-脑互动异常”是造成这类疾病的核心原因，故《罗马Ⅳ功能性胃肠病诊断标准》［3］将“功能性胃肠病”的诊断统一更改为“中枢介导的腹痛综合征”。中枢介导的腹痛综合征主要应与肠易激综合征相鉴别，根据目前的研究，中枢介导的腹痛综合征主要有以下特点与肠易激综合征不同：（1）中枢介导的腹痛综合征患者腹痛的原因主要是中枢敏化；而肠易激综合征主要是外周敏化，肠道内轻微的刺激就可引起腹痛发生。（2）中枢介导的腹痛综合征患者的腹痛常是持续性的，大多与进食、排便无关；而肠易激综合征更多是阵发性的，多与进食、排便有关。（3）由中枢介导的腹痛综合征引起的腹痛与心理-社会因素的关系更密切，心理因素是发病的主要原因。全科医生应该更关注功能性腹痛综合征患者的心理健康。（4）“肠-脑互动异常”参与了中枢介导的腹痛综合征患者腹痛的发病，中枢对肠道信号的处理异常是其发病的主因。（5）常用于治疗肠易激综合征的胃肠动力紊乱的药物可能对中枢介导的腹痛综合征患者效果不佳。

4.2 中枢介导的腹痛综合征治疗 中枢介导的腹痛综合征患者常受心理因素的影响，故对其有效治疗常依赖良好医患关系的建立，对于这一类慢性腹痛患者，全科医生要用平等、尊重的态度，通过认真的倾听，理解患者的病痛，分析患者产生病痛的原因，用“移情”获取患者的信任，引导患者解开心结，放松心情，同时，全科医生要善于运用家庭、社会资源，增加患者的支持，提高患者应对各种生活压力事件的能力。当然，对那些伴有焦虑、抑郁症状明显的患者，在心理治疗、认知行为治疗、针灸、理疗等方法的基础上，可选用三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂进行综合治疗，通常能取得意想不到的效果。

作者贡献：柴栖晨负责资料的收集与整理、撰写论文并对文章负责；王静负责文章的构思与设计，进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。