冈上肌出口位摄影对SIS的阳性率分析

刘凯，张学燕

(解放军第960医院淄博医疗区 放射科，山东 淄博 255300)

0 引言

肩关节撞击综合征(Subacromial Impingement Syndrome，SIS)为发病率较高的肩关节疾病，临床较为常见，是由于解剖结构或动力学原因，在肩的上举、外展活动中，因肩峰下组织发生撞击而产生症状，以活动障碍及慢性肩关节疼痛为主要临床表现。长期以来，临床怀疑肩关节撞击的患者，常规取肩关节正位及穿胸为，但是上述常规肩关节摄片对肩峰下间隙、锁骨肩峰端形态及肩关节退变的观察阳性率较低，临床意义不大[1]，而MIR可以对临床提供较高质量的诊断依据，但因设备成本及检查费用等问题，在基层医疗单位较难普及。对于有MIR禁忌证的患者也无法进行相应的检查。故本文中将以我院于2016年5月至2017年10月收治的SIS患者36例为研究对象，探讨冈上肌出口位摄影对本病诊断的阳性率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析本院2016年5月至2017年10月收治的SIS患者36例，其中男性患者28例，女性患者8例，年龄介于31-67岁。所有患者临床症状明显，其中24例肩关节前方疼痛、内旋肩关节活动受限；19例上举、外展无力或不能，肩周肌肉出现不同程度萎缩；28例Neer征阳性，15例吹号征阳性，12例Liftoff实验阳性。所有患者均于本院行MIR检查，并系临床确诊。

1.2 方法仪器。

1.2.1 摄影方法

冈上肌出口位：FFD=1.5m，患者立于平板探测器前，面向平板探测器，患侧紧贴平板探测器，健侧向后旋转，身体冠状面与平板探测器成60°夹角，患侧上肢自然下垂。掌心向前。中心线向足侧倾斜10°～15°角，经肩锁关节摄入。标准X片显示：肩胛骨内缘投影于肩胛骨外缘中央，与喙突、肩峰一起组成“Y”字形投影，并与肋骨缘完全分离[2]。由放射科经验丰富的两名技师完成。

1.2.2 X线仪器设备

西门子双板DR；EBM PACS/RIS系统；Fxtp影像工作站。

1.2.3 X线摄影条件

管电压：60～66 Kv 管电流量：12～16 mAs 曝光时间0.02 s 焦片距 1.5 m。

1.2.4 MRI设备

采用西门子1.5T MR，肩关节线圈。患者取仰卧位，常规行横轴位、冠状位及斜失状位扫描，T1WI(TR 310～450 ms，TE 10～15 ms)，T2WI(TR 3000～3600 ms，TE 70～100 ms)，重建矩阵 256×192，FOV 24cm×18cm，层厚4mm，层距1mm，NEX 3。

1.3 观察指标

肩峰-肱骨头间隙(A-H值)测量：患者X片上确定肱骨头中心和肩峰下缘的中点，标记连接两点直线与肱骨头边缘的交点，测量此交点至肩峰下缘中点，即为肩峰-肱骨头间隙。

肩峰形态参考Bigliani标准[3]，分为I型(扁平型)，Ⅱ型(弧形)，Ⅲ型者(钩状型)。

1.4 影像分析

所有冈上肌出口位影像应符合Bigliani标准[2]：①锁骨呈水平状，锁骨肩峰端与肩峰对接；②肩胛骨内外侧缘重叠，肩胛上角与肩峰以及肩胛骨内外侧缘重叠面形成“Y”型；③肱骨头显示在“Y”字中央偏下1/3处；④肩胛骨不与肋弓重叠。精确测量每例患者A-H值并统计分析，观察肩关节骨质形态，有无增生、钙化，观察肩峰形态。由放射科医生完成。

2 结果

2.1 经摄影后测量所得A-H值：A-H值≤5mm者6例，占16.6%；5mm＜A-H值≤10mm者26例，占72.2%；A-H值＞10mm者4例，占11.1%。

2.2 其中肩峰形态为Ⅱ型者(弧形)21例，占58.3%；肩峰形态为Ⅲ型者(钩状型)14例，占38.3%；I型(扁平型)肩峰仅1例，占2.7%。

A-H值≤5mm(6例) 5mm＜A-H值≤10mm(26例) A-H值＞10mm(4例)肩关节所见骨质均有不同程度骨质增生，3例可见冈上肌钙化，3例肱骨大结节骨质硬化、吸收。肩峰形态：4例为Ⅱ型肩峰。2例为Ⅲ型肩峰。23例可见肩峰、肱骨头、关节盂不同程度硬化增生，其中7例肩关节退变明显。3例X线检查无明显其他异常。肩峰形态：14例为Ⅱ型肩峰。12例为Ⅲ型肩峰。其中2例可见肩峰下骨质毛糙，骨赘形成。另2例X线检查无明显其他异常。肩峰形态：1例为I型肩峰。3例为Ⅱ型肩峰。

单纯靠测量A-H值所得SIS阳性率为88.8%，而综合阅片所得诊断阳性率为94.4%。

3 讨论

肩关节撞击综合征(Subacromial Impingement Syndrome，SIS)最早由Neer于1972念提出。临床表现为肩关节间歇性疼痛、压痛，肩关节上举、外展无力或不能。其病因较多，从解剖来看，肩峰、喙突以及两者间起到连接作用的喙突肩峰韧带组成了喙肩弓[4]，起到保护肱骨头和肩袖的作用，肩关节外展时，肩袖反复摩擦、碰撞，导致肩峰下滑囊受损，肩袖组织发生退变，最终引起肩部疼痛和肩关节活动障碍。还有的学者认为此病与肩峰形态、肩峰下骨赘及肩峰指数(AI)相关[5]，多数文献根据Bigliani提出肩峰形态分为3型：I型肩峰(平坦形)，Ⅱ型肩峰(弧形)，Ⅲ型肩峰(勾状形)。且研究发现多数肩袖撕裂的患者具有Ⅲ型肩峰，少数肩袖撕裂的患者具有Ⅱ型肩峰，仅极少数肩袖撕裂的患者具有I型肩峰。肩峰解剖结构异常或肩锁关节周围的骨刺形成，也可导致肌腱不断摩擦这些结构，导致滑囊和肌腱内发炎，最终导致肌腱损伤和撕裂。

影像学在SIS的临床诊断中具有重要价值。在普通X线摄影上，肩关节正位、冈上肌出口位、Grashey位等摄影体位能从不同角度显示肩峰下骨赘、肩峰形态、A-H值和冈上肌钙化等病因因素。本文主要通过对病人摄取冈上肌出口位，测量肩峰-肱骨头距离(A-H值)，来观察此摄影体位对SIS的诊断阳性率。A-H值正常为10～15mm，当肩关节正常外旋时，小于10mm认为有狭窄，小于5mm提示有广泛的肩袖撕裂。平片上肩峰下间隙是指肩峰外侧点到肱骨头之间的最短距离，该间隙内冈上肌及肱二头肌肌腱通过。当肩峰下间隙狭窄时，肩峰外侧点到肱骨头互相撞击、损伤上述肌腱及关节滑囊，进而造成肌腱水肿、断裂及关节滑囊炎。上述损伤反复发生，肩袖结构长期慢性炎症刺激周围骨质(肩峰外侧点到肱骨头)增生，又进一步加重肩峰下间隙狭窄程度，形成恶性循环[6]。

CT及其重建技术在肩关节疾病的诊断中发挥着重要作用[7]。Nishinaka等测量经CT重建后的图像，在肩关节的不同外展条件下，研究肱骨大结节有无囊性变、肩关节其他骨性病变以及通过肱骨头的相对位移变化进而了解盂肱关系。通过三维重建还可以清晰显示肩峰形态以及肩峰下骨赘情况。CT造影指在透视下或CT引导下将含碘造影剂或气碘双重对比剂注入肩关节囊内，关节囊扩张后，在造影剂的对比衬托下，可以清晰观察到盂唇损伤、关节囊松弛、破坏等征象，对诊断SIS有很大的帮助。

近年来MRI应用愈加广泛，其对人体无创，利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，获得的多方位图像具有多参数、多序列成像和多种图像类型等优点。横断位、斜冠状位及斜失状位分别能显示关节盂、肌腱、肩峰的异常信号改变，且能多平面成像。MRI不仅能很好地评估肩峰形态、肌腱的病理变化过程，还能直观显示肩峰下通道内组织结构，准确、真实的显示冈上肌肌腱撕裂的位置、程度[8]。对肩袖完全撕裂有很高的特异性和敏感性。

普通X线摄影较难发现肩关节韧带、肌腱和关节囊等软组织的细微改变，对SIS无直接诊断意义。但普通平片仍有经济、快速、操作简单等优点，对于基层不配备磁共振的医疗机构或有各种禁忌证而不能使用MIR的患者可提供必要的检查。普通X线摄影显示骨结构较为直观，而不同摄影体位对于肩峰形态的观察，显示肩峰、关节盂及肱骨头周围的骨质增生亦有不同的价值，如肩关节正位片、穿胸位多用以评价肩锁关节、盂肱关节、冈上肌、肱骨大结节等病变。肩关节出口位则多用于观察肩峰形态、肩峰下间隙及关节退变。此外，亦可通过肩关节出口位观察肱骨头与关节盂关系，还可以观察肱骨近侧、肩胛骨体、喙突、肩峰等骨质情况，了解是否有骨折或慢性损伤。在日常创伤中较常见的、因急性损伤及退行性变等疾病而发生疼痛、活动受限，普通平片亦可确定创伤的确切位置、类型与范围[8]，是了解骨质病变最简单有效的方法。通过对比分析发现，A-H值越窄，小于1cm，且肩峰形态为Ⅱ型或Ⅲ型时，提示SIS发生可能性较大。作为一种简单、快捷、经济的筛查手段，具有一定的临床价值。