食管覆膜支架置入与单纯鼻空肠营养管治疗食管-气管瘘患者的效果比较

陈卫斌

(焦作市第二人民医院 介入中心，河南 焦作 454000)

食管-气管瘘是一种晚期食管癌并发症，临床主要表现为肺部感染、进食呛咳、肺脓肿等，若不及时有效治疗，严重影响患者生存质量及生命安全[1]。长期临床实践指出，吞咽障碍、营养摄入困难及肺部感染是患者病情加剧的重要因素，故如何改善吞咽障碍、封闭瘘口是治疗食管-气管瘘的关键[2]。鼻空肠营养管置入、食管覆膜支架置入、内镜下局部封堵术等是临床常用治疗方式，有助于缓解吞咽障碍及进食呛咳，减轻肺部反复感染，提升生存质量，延长患者生存期，对治疗食管-气管瘘有积极意义[3]。但目前各治疗方式各有优劣。本研究选取2017年1月至2019年1月焦作市第二人民医院收治的66例食管-气管瘘患者作为研究对象，分析食管覆膜支架置入与单纯鼻空肠营养管治疗对患者生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月焦作市第二人民医院收治的66例食管-气管瘘患者作为研究对象，依照治疗方法分为支架组与营养管组，各33例。支架组男24例，女9例，年龄37～78岁，平均(57.84±9.73)岁，狭窄段长度1～7 cm，平均(4.05±1.38)cm，放疗时间3～18个月，平均(10.67±3.54)个月，瘘口位置均位于食管中上段；营养管组男26例，女7例，年龄38～79岁，平均(58.36±9.23)岁，狭窄段长度2～6 cm，平均(3.94±0.87)cm，放疗时间4～17个月，平均(10.45±3.12)个月，瘘口位置均位于食管中上段。两组性别、年龄、狭窄段长度、放疗时间、瘘口位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经焦作市第二人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经食管碘海醇造影、电子胃镜检测确认为食管-气管瘘；②预计生存时间>3个月，临床分期Ⅱ～Ⅲ期；③家属及患者签署同意书。(2)排除标准：①合并认知障碍、意识不清；②合并严重器官功能不全、其他恶性肿瘤。

1.3 治疗方法

1.3.1支架组 接受覆膜支架置入治疗。术前禁食，肌内注射0.1 g苯巴比妥钠(遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613)联合0.5 mg阿托品[葵花药业集团(吉林)临江有限公司，国药准字H22023847]，利多卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20057816)行表面麻醉。若患者伴有严重呛咳，把导管放置在食管口，注入20 g·L-1利多卡因局麻；使患者平卧检查床，置开口器，备吸痰管，数字减影血管造影机下，“J”型超滑泥鳅导丝、Cordis 5F单弯导管配合置入食管上段，经导管行食管造影明确食管病变上口、下口及食管-气管瘘口位置，体表标志物定位瘘口水平，导丝导管配合下通过病变进入胃腔；互换引入260 cm加硬导丝插至胃内，将导管退出，固定加硬导丝；根据造影测量结果选取合适支架(支架上下段超出病变段1～2 cm)(南京微创或常州佳森)，支架输送器沿着加硬导丝置入，支架上端置于病变端2 cm位置；透视下准确定位，缓慢释放支架，退出导丝、支架推送系统；再次口服碘海醇造影明确食管通畅及瘘口封闭情况；术后给予止痛、抗感染治疗，手术当日常规禁食。

1.3.2营养管组 接受鼻空肠营养管治疗。选取富尔凯鼻空肠营养管，在X线引导下将鼻空肠营养管置入，其前端置于空肠上端，注入对比剂，X线查探证实；末端经鼻腔引至体外，固定于耳后或鼻翼；置管成功，注入500 mL生理盐水，若无不良反应，次日行肠内营养治疗。

1.4 疗效评定标准可顺利进食，无肺部感染、发热、畏寒，瘘口封闭为显效；可顺利进食，无发热、畏寒，肺部感染较轻，瘘口封闭为有效；无法进食，可见发热、畏寒、肺部感染现象，瘘口未封闭为无效。显效、有效纳入总有效。

1.5 观察指标(1)疗效。(2)吞咽困难程度。吞咽情况分级：能进食软食为1级；能进食软食、半流食为2级；能进食流食为3级；完全不能进食为4级。(3)生存质量。采用生存质量量表评价两组治疗前后生存质量，内容包括角色功能、躯体功能、情感功能、认知功能、社会功能5方面，共28个题目，采用4级(1～4分)记分法，总分28～112分，得分越高预示生存质量越差。

2 结果

2.1 疗效支架组总有效率(81.82%)高于营养管组(42.42%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2 吞咽困难程度治疗前，两组吞咽困难程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，支架组吞咽困难改善情况优于营养管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后吞咽困难程度比较[n(%)]

2.3 生存质量评分治疗前，两组生存质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组生存质量评分升高，且支架组高于营养管组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后生存质量评分比较分)

3 讨论

食管-气管瘘发生率为4.3%～8.1%，若得不到及时治疗，生存期不足1个月，严重威胁患者生命安全[4]。故临床应及时采取有效措施，以控制病情，改善预后。

鼻空肠营养管是目前临床常用治疗措施，可有效供给机体营养，缓解营养不良状态，增强免疫功能，减少感染，缓解吞咽障碍，促进瘘口愈合，改善生存质量，延长患者生存期，但患者长期留置营养管，易引发咽部不适、疼痛等，增加新的痛苦[5]。有研究表明，瘘口较大者接受营养支持治疗效果不佳，瘘口愈合难度较大，部分患者最终会衰竭死亡，且即使瘘口愈合，瘢痕形成可导致瘘口部位狭窄，继而需反复治疗，加重患者痛苦[6]。因此，应用有一定局限性。覆膜支架置入能封闭瘘口，抑制肿瘤生长，减少感染源，恢复消化道、呼吸道独立性，防止肺部反复感染；记忆金属支架可持续缓慢扩张狭窄段，封闭瘘口同时可缓解吞咽障碍，保证营养供给，提高生存质量，进而延长患者生存期[7]。有研究指出，覆膜食管支架治疗可显著改善食管瘘患者感染症状，有效率可达90%左右[8]。本研究结果显示，支架组总有效率(81.82%)高于营养管组(42.42%)，治疗后支架组吞咽困难改善优于营养管组，生存质量评分高于营养管组，与上述研究基本一致。这可见覆膜支架置入治疗食管-气管瘘患者效果确切，可显著改善吞咽障碍，提高生存质量。同时行覆膜支架置入治疗还需注意：(1)术前确认食管-气管瘘位置、食管病变长度等，可提高支架置入准确性。(2)必要时术中保持狭窄段扩张适宜(约10 mm)，避免扩张过度，能降低术后支架移位、出血风险。(3)依照个体差异，选择适宜直径支架，确认支架长度超出病变两端1.5～2.0 cm，可防止支架口再次狭窄，肿瘤沿支架外壁生长。

综上所述，覆膜支架置入治疗可减轻食管-气管瘘患者吞咽困难，改善生存质量，提高治疗效果。