梅花针叩刺联合氨酚羟考酮治疗肺癌术后慢性疼痛的效果观察△

刘晨阳，赵世林，杨婕，卫月，孙韬#

北京中医药大学东方医院1肿瘤科，3老年病科，北京 100078

2北京市大兴区中西医结合医院肿瘤科，北京 100076

肺癌是中国发病率和死亡率较高的恶性肿瘤，手术是其首选治疗方式[1-2]。国际疼痛学会（inter-national association for the study of pain，IASP）认为在手术后出现，且至少持续2个月的伤口疼痛，排除其他病因产生的疼痛，尤其是手术前某种病因导致的疼痛，即为术后慢性疼痛[3]，是肺癌术后常见的并发症，发生率为14%～83%[4]。在术后疼痛的临床治疗中，针刺作为一种替代与补充的治疗方法已被广泛应用，并且在减轻患者疼痛、减少阿片类镇痛药物使用方面取得一定疗效[5]。中医认为肺癌术后疼痛的产生是由于手术后脉道损伤，经脉之血溢于脉外，留于肌肤之中，脉道不通所致，病机为气滞血瘀导致不通则痛。梅花针是皮肤针的一种，源于古代的“半刺”“毛刺”“扬刺”等刺法，局部叩刺后通过“气至病所”起到行气活血化瘀的作用[6]。本研究选取气滞血瘀型肺癌术后慢性疼痛患者，以刺痛、痛处固定不移、拒按、入夜尤甚为临床特点，在口服氨酚羟考酮基础上给予梅花针叩刺治疗，旨在探讨梅花针叩刺联合氨酚羟考酮治疗肺癌术后慢性疼痛的临床疗效，探索中医外治法联合药物治疗肺癌术后慢性疼痛的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2020年6月于北京中医药大学东方医院接受治疗的72例肺癌术后慢性疼痛患者为研究对象。纳入标准：①参照《中国常见恶性肿瘤诊治规范》[7]中原发性支气管肺癌的诊断标准，为起源于支气管或肺的恶性肿瘤；②参照国际疼痛协会定义，符合术后慢性疼痛诊断标准；③参照国家中医药管理局制定的肺癌中医诊疗方案（2017年版）[8]中医诊断标准，中医辨证为气滞血瘀证；④年龄18～75周岁；⑤卡氏功能状态（Karnofsky functional status，KPS）评分≥60分；⑥疼痛数字评分法（numerical rating scale，NRS）评分 3～7分。排除标准：①疼痛部位有皮损、溃疡等；②合并血友病等，有出血倾向；③肺癌术后复发或转移，病情进展需行放化疗；④合并影响疼痛程度的其他基础疾病；⑤合并严重肝、肾功能不全［无肝肾转移情况下，丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）／天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）＞2.5倍正常值上限，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GRF）＜30 ml／（min·1.73 m2）］，心脑血管疾病（心功能分级≥Ⅲ级）；⑥无法进行正常的语言沟通，依从性差；⑦准备妊娠、妊娠期或哺乳期妇女；⑧治疗过程中需口服中药。采用区域化随机分组法将患者随机分为试验组与对照组，各36例。两组患者的基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，且所有研究对象均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 治疗方法

对照组予氨酚羟考酮片治疗，每次1片（每片含盐酸羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg），每6小时口服一次。试验组在对照组治疗基础上，给予疼痛部位局部梅花针叩刺，每分钟叩打70～90次，中度叩刺强度，叩击时间为5～10 min，以局部皮肤潮红不出血为度，每隔3天治疗1次。共治疗28天。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录两组患者治疗前后的疼痛数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS）、KPS、简明疼痛评估量表（brief pain inventory，BPI）、中医症状量化评分及血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.1 疼痛缓解情况 参照美国国家综合癌症网络 （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛临床实践指南2013版[9]，采用NRS评估疼痛程度，10分为最痛，7～9分为重度疼痛，4～6分为中度疼痛，1～3分为轻度疼痛，0分表示无痛。根据世界卫生组织相关标准[10]评价疼痛缓解率，结合NRS法进行双重判定：完全缓解（complete response，CR）为治疗后疼痛消失，NRS评分为0分；部分缓解（partial response，PR）为疼痛明显减轻，睡眠已不受影响，NRS评分下降50%～75%；轻度缓解（mild response，MR）为疼痛较治疗前减轻，但仍然明显疼痛，NRS评分下降小于50%；无效（no response，NR）为疼痛与之前比较无减轻，NRS评分无变化。疼痛缓解率=（完全缓解＋部分缓解）例数/总例数×100%。

1.3.2 生活质量 采用KPS评分量表从身体状态方面评估患者的生活质量[10]。KPS评分依据患者能否正常活动、病情以及生活自理程度，将患者健康状况按10分一个等级划分。100分为体力状况良好，无症状和体征；60分为生活基本自理，但偶尔需要帮助；0分为死亡。评价标准：提高为治疗后评分比治疗前增加≥10分；稳定为治疗后评分比治疗前增加或减少不及10分；降低为治疗后评分比治疗前减少≥10分。KPS改善有效率=（提高＋稳定）例数/总例数×100%。

1.3.3 疼痛影响程度 根据NCCN《成人癌痛临床实践指南2013版》[9]，采用BPI评估疼痛对以下生活情况的影响，包括日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人之间的关系、睡眠、生活享受7项。每项总分为0～10分，0分代表无影响，10分代表完全影响。

1.3.4 中医症状量化评分及疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[11]的肺癌气滞血瘀证型标准评价中医症候改善情况，包括咳嗽、痰血、气急、胸痛、胸闷、发热、神疲乏力、食欲不振、口干咽燥、心悸、自汗盗汗、心烦失眠、恶心呕吐、腹泻、便秘、舌象及脉象十八项临床表现。临床表现为无症状计0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。症状积分为各指标评分之和，临床疗效分为显效（症状消失，或症状积分减少≥2/3）、有效（症状减轻，1/3≤症状积分减少＜2/3）、无效（症状无减轻或症状积分减少＜1/3）。

1.3.5 血清IL-6水平 所有患者于治疗1天与治疗28天分别抽取空腹静脉血3～5 ml，并通过酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）测定血清IL-6水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，组内比较采用配对t检验或秩和检验，组间比较采用两独立样本t检验或秩和检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS评分、KPS评分及IL-6水平的比较

治疗前，两组患者的NRS评分、KPS评分及IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的NRS评分低于本组治疗前，KPS评分高于本组治疗前，且试验组患者的IL-6水平低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组患者的NRS评分及IL-6水平均低于对照组，KPS评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者NRS评分、KPS评分及IL-6水平的比较

2.2 疼痛缓解率及KPS改善有效率的比较

治疗后，试验组的疼痛缓解率为77.80%（28/36），高于对照组的52.78%（19/36），差异有统计学意义（χ2=4.963，P＜0.05）。治疗后，试验组的KPS改善有效率为91.67%（33/36），高于对照组的77.78%（28/36），差异有统计学意义（χ2=4.181，P＜0.05）。（表3、表4）

表3 两组患者治疗后的疼痛缓解情况

表4 两组患者治疗后的生活质量

2.3 BPI评分的比较

治疗前，两组BPI中的日常生活、情绪、行走能力、日常工作、与他人之间的关系、睡眠、生活享受的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组BPI中的日常生活、情绪、行走能力、与他人之间的关系、睡眠的评分均低于对照组，差异均有统计学意义（Z=-2.609、-5.335、-3.872、-4.215、-2.321，P＜0.05）。治疗后，对照组日常生活与睡眠的评分较治疗前下降，试验组日常生活、睡眠、情绪、行走能力、与他人之间的关系评分较本组治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 治疗前后两组患者BPI评分的比较[M（P25， P75）]

2.4 中医症候量化评分及疗效的比较

治疗前，两组各项指标评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，试验组胸痛、心烦失眠、便秘、舌象、脉象评分均低于对照组，差异均有统计学意义（Z=-2.668、-3.653、-2.110、-2.016、-2.599，P＜0.05）。治疗后，试验组胸痛、胸闷、食欲不振、口干咽燥、心烦失眠、舌象、脉象七项指标的评分低于本组治疗前，对照组胸痛、食欲不振两项评分低于治疗前，便秘评分高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，试验组中医证候改善有效率50.0%（18/36），高于对照组16.7%（6/36），差异有统计学意义（χ2=9.000，P＜0.05）。（表6、表7）

表6 治疗前后两组患者中医症状量化评分的比较[M（P25， P75）]

表7 两组患者的中医证候疗效[n（%）]

3 讨论

肺癌首选的治疗方式为外科手术，根治性手术至今仍是唯一有可能使肺癌患者获得痊愈的治疗方式[2]。但是在手术中不可避免的神经损伤，使术后慢性疼痛成为肺癌手术常见并发症之一。肺癌患者术后疼痛部位多位于胁肋部，影响呼吸时胸廓正常运动，导致患者排痰能力下降，增加肺部感染风险，长期疼痛还有可能造成患者行为改变，产生焦虑、抑郁等情绪障碍[12]。目前临床上应用于术后的镇痛药物主要为非甾体类消炎药与阿片类镇痛药，均可能发生损伤胃黏膜、恶心呕吐等不良反应。肿瘤绿色治疗是一种以维护患者生存质量为首要目的，在此基础上追求患者生命延长的治疗理念[13]，探索解决肺癌患者术后慢性疼痛的绿色治疗成为越来越多人的研究方向。本研究旨在探索单药口服氨酚羟考酮联合梅花针叩刺治疗肺癌术后慢性疼痛的临床疗效，同时观察疼痛对患者生活质量的影响及患者中医证候的改善情况，为术后慢性疼痛患者的临床治疗与辨证论治提供新策略。本研究发现，试验组治疗后的NRS评分低于对照组，疼痛缓解率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明在氨酚羟考酮基础上联合梅花针叩刺可以增加肺癌术后慢性疼痛治疗的有效率，提高患者的疼痛缓解程度。

术后慢性疼痛的发病机制尚不完全清楚，可能与以下几个因素相关：受损神经元改变、神经可塑性、持续炎症及下游转导通路的改变[14]。邓乾等[15]发现术后患者疼痛的敏感度与IL-6水平呈正相关。炎性介质在术后慢性疼痛的产生、持续中起着重要作用，参与中枢敏化与外周敏化的形成[16]。机体发生外周敏化和中枢敏化，痛阈降低，对疼痛敏感度增加，给予轻微刺激甚至无刺激也会产生疼痛，使术后慢性疼痛的程度加重，病程延长，病情迁延难愈[17]。既往研究发现，针刺可通过胆碱能通路降低体内炎性介质水平及IL-6水平，从而缓解疼痛[18-19]。本研究中，试验组治疗后IL-6水平较本组治疗前降低，对照组治疗前后的血清IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＜0.05），与既往研究结果一致[18-19]，提示梅花针叩刺治疗肺癌术后慢性疼痛可能是通过降低血清IL-6水平来实现的。

肺癌术后慢性疼痛出现在胸部胁肋侧周围，痛有定处，局部压痛提示气机不畅，瘀血阻滞脉络，《医宗必读》云：“有因气病而及血者，先治其气；因血病而及气者，先治其血”，因此中医认为肺癌术后慢性疼痛的治则重在理气通滞，活血化瘀。梅花针叩刺可通过皮部-孙络-络脉-经脉的途径使气血畅通，排除气血瘀积及病邪[20]，通过轻度叩刺局部皮肤，可活血通络，调理气血，借助十二皮部的作用达到调节脏腑阴阳气血的效果[21]。本研究中，试验组治疗后胸痛、胸闷、食欲不振、口干咽燥、心烦失眠、舌象、脉象七项评分均低于治疗前，这是由于叩刺部位为胁肋部，为足厥阴肝经循行所过之处，梅花针叩刺该处可疏通经络，使肝气调达患者的胸闷症状得以缓解；气行则血行，气血运行通畅，故胸痛缓解。气滞导致肝气横逆犯脾，瘀血内阻可致津液失于上承，日久化热内扰心神，故治疗后患者食欲不振、口干咽燥、心烦失眠症状好转。

氨酚羟考酮是盐酸羟考酮与对乙酰氨基酚的复合制剂，其中，盐酸羟考酮为盐酸吗啡的衍生物，通过作用于中枢阿片受体发挥止痛作用；对乙酰氨基酚为苯胺类解热药，具有解热、镇痛、抗炎的作用。复合制剂使不同药物的镇痛效果发挥协同作用，因其不良反应不在同一方向而不会增加不良反应，亦可用于对阿片类镇痛药物耐受的患者。但肺癌术后慢性疼痛的患者病势迁延，病程较长，长期或大量使用会导致头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘甚至呼吸抑制等不良反应[22]。本研究发现，治疗后，对照组中医证候中的便秘评分较治疗前升高，可见氨酚羟考酮虽然属于弱阿片类药物，但仍会增加疼痛患者发生便秘的风险。而试验组患者的便秘评分未见升高，说明在氨酚羟考酮基础上联合梅花针叩刺不仅提高了疼痛治疗效果，还可降低药物不良反应的发生率。惠建荣等[23]利用针刺联合阿片类药物治疗癌性疼痛时，在增加镇痛疗效的同时减少了便秘发生，与本研究结果一致。同时有研究比较了肠鸣音在针刺前后的有无、强弱、频率、节律等情况，发现针刺确实能够迅速促进胃肠蠕动，治疗功能性便秘[24-25]。

综上所述，梅花针叩刺与氨酚羟考酮联合可有效减轻肺癌术后患者的慢性疼痛感，提高患者生活质量，减少疼痛对患者的影响，改善中医证候，减少便秘等不良反应的发生，具有一定临床应用价值。